創傷失血性休克輸血輸液策略文山州人民醫院：李朝標創傷失血性休克輸血輸液策略文山州人民醫院：李朝標今天！創傷+輸血的現狀創傷外科輸血涉及到外科急性失血，創傷和急診外科輸血，嚴重創傷急救或大手術時大量輸血，失血性休克輸血等。主要問題是因為急性大量失血引起的一系列病理生理改變。資料顯示，全世界因創傷而死亡的病例每年高達50060例，位居人類死亡第三。研究資料及臨床實踐證實，創傷失血性休克病人止血前輸液或輸血→血壓升高至正常值或更高→出血量反而增多，死亡率增高。近年來提出的損傷控制復蘇主張迅速控制出血即快速及時外科止血、防止酸中毒和凝血功能紊亂及低體溫，限制過多的晶體液。被廣泛應用于失血性休克和致命性創傷患者的復蘇和輸血指導。今天！創傷+輸血的現狀創傷外科輸血涉及到外科急性失血，創傷和目錄血液基本知識大量輸血的并發癥及治療治療失血性休克病理生理改變目錄血液基本知識大量輸血的并發癥及治療治療失血性休克病理生理血液血細胞的生成和破壞血液的基本知識血液的功能血液血細胞的生成和破壞血液的基本知識血液的功能血液的基本知識：⑴血液的組成1.血漿55%-60%包括：水，氣體，無機鹽類，血漿蛋白質和脂類等。2.血細胞：40-45%，包括紅細胞，白細胞，血漿，血小板等。⑵血量：約占體重的8%，按50kg計算，4000ml，妊娠期血容量可增加30%左右，，或70-80ml/kg計算⑶血漿PH：7.35-7.45⑷血漿滲透壓：在37℃時，其大小與0.9%NS相同，約為313mOsml/L血液的基本知識：⑴血液的組成血液的功能二.血液的功能1.運輸：O2，CO22.維持機體內外環境相對穩定，PH，滲透壓3.凝血和止血4.防御和保護血液的功能二.血液的功能血細胞的生成與破壞1.每公斤體重，每天生成和破壞的紅細胞和血小板各占2.5x109個左右2.紅細胞平均壽命為120天3.血小板平均壽命14天4.其他血細胞：如中性粒細胞，一般3天。血細胞的生成與破壞1.每公斤體重，每天生成和破壞的紅細胞和休克的病理生理改變代償和體液轉移失血量估計及休克分級失血早期血常規表現休克的病理生理改變代償和體液轉移失血量估計及休克分級失血早期（一）失血量的估計和休克分級1322.失血量>20%早期休克（1000-1200ml）3.失血量>30%明顯休克（1500-1800ml）4.失血量>40%重度休克（2000-2400ml）失血量<15%，HR↑，無休克癥狀（一）失血量的估計和休克分級1322.失血量>20%早期（二）失血早期血常規表現1.失血早期血液未稀釋：Hb和Hct可正常2.第三間隙轉移→Hb↑(血液濃縮)3.大量輸液→稀釋→Hb↓Hct↓（二）失血早期血常規表現1.失血早期血液未稀釋：Hb和Hct（三）代償和體液轉移1.血液重新分布：保障心腦腎重要器官供血（消化系統收縮）2.組織間液迅速向血管內轉移（自體輸液）失血1000ml---120ml/h失血2000ml---500-1000ml/h3.組織間液向細胞內轉移→血容量↓↓同時組織間液↓↓→補充晶體液（三）代償和體液轉移1.血液重新分布：保障心腦腎重要器官供血三.治療策略（一）擴容：1.晶體液擴容：補充血容量和組織間液早期有效，6小時內，失血量的3-4倍，首選平衡液1000-2000ml,1小時內快速擴容。注意“心肺功能”，留存4小時2.晶膠按比例輸入：1:1----2:1均可。三.治療策略（一）擴容：（二）輸血1.輸血指征：傳統輸血標準10/30（Hb100g/L,Hct30%）,1941年提出后被廣泛認同現在《臨床輸血技術規范》創傷輸血指征Hb>100g/L,不推薦輸血Hb<70g/L輸血70-100g/L根據貧血程度，心肺代償功能，年齡，代謝率決定。2.兒童建議維持Hb≥80g/L（二）輸血1.輸血指征：傳統輸血標準10/30（Hb100主要缺什么？容量問題？細胞成份?凝血因子？①臨床工作中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量：成人：濃縮紅細胞補充量=（HCT預計×55×體重－HCT實測值×55×體重）÷0.60小兒紅細胞補充量=（Hb預計-Hb實測值）×體重×5（Hb單位：mg/dl)注意：4u濃縮紅細胞可提高1gHb②血小板>100×109/L，不需要輸入，手工分離保存期24小時血小板<50×109/L，應考慮輸入血小板，機采分離保存期5天每份機采濃縮血小板（200ml）可使成人增加30-50×109/L血小板量小兒輸注血小板5ml/kg,可使外周血小板增加（20-50）×109/L主要缺什么？容量問題？細胞成份?凝血因子？①臨床工作中可按下血漿，冷沉淀③血漿1.血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿。2.使用FFP的指征；⑴PT或APTT>正常1.5倍INR>2.0創傷彌漫性滲血⑵大量出血或輸入大量庫存血或濃縮紅⑶凝血功能障礙⑷緊急對抗華法令每單位（200ml）FFP可使成人增加2-3%的凝血因子注意：過敏反應，特別是小兒3.冷沉淀：補充纖維蛋白原，VII因子維持100-150mg/dl,20U可恢復到需要值4.全血：急性大失血或持續活動性出血≥自身血容量30%新鮮全血：DIC、新生兒、早產兒、嚴重肝腎功能不全血漿，冷沉淀③血漿新進展一．貯存式自身輸血：術前一定時間采集患者自身血液進行保護，在手術期間輸用（Hb>110g/LHct>33%）二．急性等容性血液稀釋（ANH）一般在麻醉后，手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量的自體血在室溫下保存備用，同時輸注膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成份丟失減少，待主要出血操作完成后根據術中失血及患者的情況將自身血回輸給患者（Hb>110g/LHct>33%）三．自體血液回收回輸血液回收是指使用血液回收裝置，將患者體腔積血，手術出血及術中引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處置，然后回輸給患者。①設備耗材：30萬/臺，1000元/套，醫保不給收費②禁忌癥：6小時以上，癌細胞，污染，感染，溶血等。新進展一．貯存式自身輸血：術前一定時間采集患者自身血液進行保四.大量輸血并發癥及防治大量輸血：指輸血10U以上或24小時內輸血達病人一個血容量，或3小時內輸血超過50%的血容量。①枸櫞酸中毒：低鈣→補鈣②體溫過低：加熱，保護③凝血機制障礙：DIC高鉀低鈣PH↓酸中毒④電解質酸堿平衡紊亂⑤過敏：蕁麻疹，血管