華客視光中心眼部健康記錄冊(cè)———————————————————————————————————————檢查時(shí)間：登記編號(hào)一、顧客信息姓名性別男口女口出生日期年月日聯(lián)系電話家庭住址QQ班級(jí)學(xué)校會(huì)員卡號(hào)發(fā)育史早產(chǎn)口順產(chǎn)口哺乳期：母乳口奶粉口體質(zhì)瘦弱□偏胖口標(biāo)準(zhǔn)口家族眼睛狀況與您的關(guān)系：________近視口遠(yuǎn)視口散光口斜視口弱視口青光眼口無(wú)口個(gè)人健康角膜炎口結(jié)膜炎口沙眼口心臟病口其他口目前是否服用藥物種類：________否口視覺(jué)行為檢查1.平時(shí)愛(ài)好：閱讀□電腦上網(wǎng)或玩游戲□看電視口體育運(yùn)動(dòng)口其他：_________2.握筆寫(xiě)字姿勢(shì)是否正確：是口否口7.學(xué)習(xí)光線是否明亮：是口否口3.每天連續(xù)看書(shū)、寫(xiě)作業(yè)、看電視、玩電腦的時(shí)間：8.每天是否做眼保操：是口否口4.家長(zhǎng)是否督促孩子用眼衛(wèi)生；是口否口9.每天是否至少1小時(shí)戶外運(yùn)動(dòng)：是口否口5.挑食、偏食：是□否□甜食偏好：是□否□10.首次發(fā)現(xiàn)視力不佳的時(shí)間：________6.睡眠時(shí)間：____小時(shí)/天睡眠質(zhì)量：好口不好口11.定期驗(yàn)光檢查視力：是□否□主訴、癥狀1.無(wú)特殊癥狀口2.看黑板重影、模糊、頭痛口3.從黑板抄寫(xiě)筆記困難口4.看近時(shí)間長(zhǎng)后看遠(yuǎn)不清楚，而看遠(yuǎn)后再看近也不清楚口5.看書(shū)時(shí)文字移動(dòng)、跳動(dòng)、游動(dòng)或在紙面上漂浮，“串行”口6.長(zhǎng)期視疲勞宜狀隨時(shí)間加重，晚上更明顯口7.眼部牽拉、緊張感、眼球酸脹、眼周圍痛口8.閱讀時(shí)喜歡將書(shū)本放得很近口9.閱讀后眼睛疲勞、眼疼、眼酸、眼干、不舒服口10.閱讀速度慢，記不住讀過(guò)的東西口11.看書(shū)、寫(xiě)作業(yè)后頭痛、困乏口12.注意力不集中，學(xué)習(xí)效率低口目前個(gè)人用眼情況視疲勞癥狀：經(jīng)常有□偶爾口無(wú)口近閱讀：正?！趵щy□夜間視物：與日間一樣口困難口眩光口干眼：有口無(wú)口此次就診目的：復(fù)查口換眼鏡□其他：_______視覺(jué)需求：遠(yuǎn)口中口近□其他：二、預(yù)檢視野：_______________色覺(jué)：_______________瞳孔對(duì)光反應(yīng)：______________眼球運(yùn)動(dòng)：___________主視眼：_____________遮蓋實(shí)驗(yàn)：__________________三、綜合檢查驗(yàn)光儀PXDS(球鏡)DC（柱鏡）AX軸向VA矯正視力ADD（下加光）PD（現(xiàn)瞳距）原光度右眼左眼現(xiàn)光右眼左眼華客視光中心眼部健康記錄冊(cè)華客視光中心眼部健康記錄冊(cè)———————————————————————————————————————Worth4-ots:2燈口3燈口4燈口5燈口______米立體視：有□無(wú)口差口遠(yuǎn)眼位BI：B0：近眼位BI：B0：AC/A____△/D:NRA負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：BCC：調(diào)節(jié)反應(yīng)PRA正相對(duì)調(diào)節(jié)：NPC集合近點(diǎn)CMFlipper調(diào)節(jié)靈敏度OD右眼：cpmOS左眼：cpm0U雙眼：cpm+鏡通過(guò)困難□左眼口右眼-鏡通過(guò)困難口左眼口右眼+/-鏡通過(guò)均困難口左眼口右眼四、專家建議單焦點(diǎn)□抗疲勞□多焦點(diǎn)□防藍(lán)光□防霧□變色□染色□方案產(chǎn)品說(shuō)明方案一遠(yuǎn)用清晰近用清晰足夠清晰，滿足日常生活使用方案二遠(yuǎn)用清晰近用舒適遠(yuǎn)用清晰，滿足日常遠(yuǎn)距離使用近用舒適，預(yù)防疲勞預(yù)防老化出現(xiàn)方案三遠(yuǎn)中近可以變焦的鏡片，遠(yuǎn)用清楚，近用更舒適，青少年可以預(yù)防疲勞和度數(shù)的增長(zhǎng)，中老年可以一鏡多用，免去來(lái)回摘戴的麻