病例分析結核二科董建春患者高某某，男，73歲，農民，山東省某某縣人。主訴：咳嗽、咳痰、胸悶喘憋30余年，加重1月余。

病史：患者30余年前開始出現間斷咳嗽、咳少量白色粘痰，伴有輕微胸悶憋氣，于秋冬季節加重，每年持續時間大于3月，于當地診斷為慢性支氣管炎，每當病情加重時于當地行消炎治療后可緩解癥狀，30年來很少從事體力勞動。于1月前因受涼后咳嗽、咳痰、胸悶喘憋較前加重，每日咳痰量約100ml，無發熱，未咯血、咳膿臭痰、粉紅色泡沫樣痰，無胸痛、心悸，無嗆咳、異物吸入史，無尿少、下肢水腫。能平臥入睡，無夜間憋醒。當地鄉醫給予消炎治療11天（具體不詳），效果欠佳，于是到惠民縣人民醫院就診，行胸片檢查（未帶），考慮慢支、肺氣腫并感染。給予氨溴索60mgivdripqd、頭孢吡肟2.0ivdripbid、甲磺酸培氟沙星0.4ivdripqd、地塞米松5mg+二羥丙茶堿0.25ivdripqd等，治療8天，癥狀緩解后出院。患者回家2天后，咳嗽、咳痰、胸悶癥狀再次加重，并出現雙下肢水腫，在家曾口服中藥（具體不詳），癥狀未見緩解。為行進一步處理，于2011-03-11日到內二科住院，查血常規：WBC20.5*109/L，NE18.9*109/L，NE%92.0%，淋巴細胞比率2.8%，嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞均為0。HB125g/L，血小板133*109/L，ESR103mm/h，肝功示ALT21U/L，AST22U/L，電解質示：Na128mmol/L，Cl89mmol/L，K4.9mmol/L，CRP15.35mg/dl。腎功：尿素氮16.99mmol/L，肌酐112umol/L。CO2cp27mmol/L，GLU7.66mmol/L。心電圖：竇性心動過速（心率101次/分），偶發室早。尿便常規正常。期間給予頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環磷腺苷葡胺、黃芪、甲潑尼龍琥珀酸鈉等治療，癥狀緩解不明顯，于2011-03-14日行肺CT檢查：“左肺上葉見大片狀灶，呈網格樣改變。右肺中葉見一巨大空洞，最長徑約7cm，空洞內壁不規則，空洞內有多個囊腔，空洞外側與胸膜聯系緊密。空洞周圍見大片高密度影，呈網格樣，內見點狀鈣化。左肺下葉及右肺下葉見多個小片絮狀、結節樣高密度灶。”考慮肺結核不排除，于2011-03-16日轉入我科。患者發病以來，睡眠、飲食欠佳，大小便正常，自述較前消瘦，但未測體重。圖1圖3圖4圖2圖1圖2圖3圖4既往史：患者既往“心臟病史”15年，具體不詳。高血壓5年，收縮壓最高180mmHg，平時口服“降壓0號”。右下肢靜脈曲張多年。無糖尿病史，無肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史。無手術史及輸血史，無藥物過敏史。個人史：患者平時在家務農，可能有農藥接觸史，無外地久居及疫區居留史，戒煙20余年，平時偶有少量飲酒。20歲結婚，未育子女。未飼養寵物。家族史：父親死于腦血栓，母親自然死亡，兄弟四人均患有慢性支氣管炎。無遺傳疾病記載。查體情況：T38.5℃，BP131/83mmHg，老年男性，神志清，精神差，喘憋貌。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，球結膜無水腫，口唇輕度紫紺，頸靜脈無怒張，右肺中下叩診濁音，余肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，聞及廣泛干濕啰音。心濁音界無擴大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區無叩痛。聽診腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫，雙側肌力正常，巴氏征陰性。診斷：雙肺炎性病變并空洞原因待查慢性阻塞性肺病并感染肺源性心臟病心功能不全心功能Ⅳ級原發性高血壓

鑒別診斷：周圍性支氣管肺癌：周圍型肺癌發生空洞以鱗狀細胞癌多見，其次為腺癌和大細胞癌。癌性空洞特點為：空洞壁較厚，多偏心，外壁呈分葉狀或波浪狀，內壁不規則，凹凸不平。肺轉移癌也可形成空洞，但一般多發、薄壁小空洞。可以行纖支鏡、強化CT、痰脫落細胞、腫瘤標志物等進一步明確診斷。肺結核：空洞多發生在下葉背段和上葉尖后段，可能為厚壁或薄壁，大多直徑小于3cm，但纖維厚壁空洞和干酪樣空洞也較大。空洞內壁大多光滑，可有鈣化斑,內無液平，如出現液平多備注因患者有慢阻肺病史，間斷咳嗽、咳痰、胸悶多年，所以患者的癥狀已經不能作為鑒別診斷的依據，只能通過影像學和實驗室檢查等來進行鑒別。提示有繼發感染。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，周圍肺實質和鄰近肺野常有支氣管播散性病變。可行PPD、痰菌檢查。肺膿腫：可發生于肺炎后、吸入性、血源性、肺外蔓延的病變等。吸入性多由厭氧菌感染引起，氣道阻塞引起者多為混合感染，膈下或肝膿腫轉移多為大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲等感染，原發于肺感染形成的膿腫是結核分枝桿菌、肺炎克雷白桿菌、奴卡菌等感染，血行播散多為葡萄球菌感染。吸入性膿腫多單發,空洞大小不一,內壁多不規則且模糊,空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內可見液平面。急性肺炎合并肺膿腫：肺葉或肺段實變影像內的透亮影及氣液平面。空洞一般較大。慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實變影，可合并肺體積縮小。一般為單發空洞，可合并支氣管擴張。血行播散性膿腫多為雙側或一側多發性薄壁空洞,以兩肺下葉外圍胸膜下多見。阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進入肺內后，在右下葉形成大片實變，不易發現膿腫，當出現氣液平面后才能確定。咯巧克力痰對診斷有很大價值。

肺曲霉菌病：空洞內有不規則腫塊，可隨體位改變而移動，當霉菌球占有大部分空洞時，出現空氣新月征，有較高的特征性。

塵肺：空洞發生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結核。空洞病灶較大，形態不規則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。本患者無塵肺病史，可排除。其他疾病如韋氏肉芽腫也可出現空洞，肺囊腫并感染、肺大皰并感染等也與空洞很相似。治療過程重度感染，給予強效抗炎治療

患者轉入后急查血常規：WBC20.5*109/L，NE18.50*109/L，NE%90.0%，HB119g/L，血小板82*109/L，ESR87mm/h，血生化示：ALT56U/L，AST21U/L，白蛋白18.9g/L，總膽紅素12.8umol/L，直接膽紅素8.3umol/L，間接膽紅素4.5umol/L，尿素氮11.73mmol/L，肌酐66.8umol/L，尿酸260umol/L，電解質：K4.7mmol/L，Na141mmol/L，CL102mmol/L，CRP29.