圍手術期合并糖尿病的診治重點2014-03-20CompanyLogo糖尿病診斷及鑒別診斷1高血糖危象的診治23圍手術期的血糖管理4診治重點低血糖的診治流程糖尿病診斷標準1糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或2空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）或375g葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷重點1診斷及鑒別診斷糖尿病的分型(WHO，1999)1.1型糖尿病1.1免疫介導1.2特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病3.1β細胞功能遺傳性缺陷3.2胰島素作用遺傳性缺陷3.3胰腺外分泌疾病3.4內分泌疾病3.5藥物和化學品所致糖尿病3.6感染所致3.7不常見的免疫介導糖尿病3.8其他與糖尿病相關的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病診療計劃應該包括糖尿病降糖藥物、血糖監(jiān)測、健康教育、急性及慢性并發(fā)癥相關檢查（1、微血管并發(fā)癥：眼科會診、尿微量白蛋白。2、大血管并發(fā)癥：頸動脈及下肢動脈彩超3、神經病變的檢查：肌電圖神經電生理及膀胱殘余尿4、糖尿病足的檢查：足背動脈彩超及足病室檢查）（該病案的診療計劃中僅僅提及監(jiān)測血糖）重點2高血糖危象的診治

CompanyLogo血糖大于等于13.9mmol/l小于13.9mmol/l高血糖危象慢性并發(fā)癥的相關檢查DKA及HHS的診斷標準DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽性陽性陽性微量血酮*陽性陽性陽性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mOsm/kg陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象的治療原則補液胰島素補鉀補堿誘因的治療及血糖監(jiān)測DKA及HHS的補液治療確定補液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流動力學監(jiān)測評估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/kg/h，同時輸入0.9%NaCl取決于脫水程度0.9%NaCI250-500l/kg/h取決于脫水程度嚴重血容量降低血Na+升高DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達到11.1mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達到16.7mmol/L時，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*DKA及HHS的補鉀治療鉀優(yōu)先補鉀無需補鉀，每2h監(jiān)測一次K+濃度在每升液體中加入1.5-3.0gKCl保持血鉀濃度在4-5mmol/L確定腎功能尚可（尿量>50ml/h）K+<3.3mmol/LK+>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的補堿治療碳酸氫鹽pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h無需補碳酸氫鹽每2小時重復一次，直至pH>7.0；每2小時監(jiān)測血K+治療監(jiān)測建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質和CO2含量，每4小時檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液體攝入及輸出量。高血糖危象患者測餐后2小時血糖23.1mmol/l.為糖尿病高血糖危象。1、急查血氣分析、小便常規(guī)、電解質。

1）血氣分析提示：PH7.48二氧化碳分壓（PCO2）34mmhg標準碳酸氫根26.3mmol/l,提示為代謝性堿中毒，與患者臨床表現(xiàn)不符，應復查以排除實驗或操作誤差。

2）小便常規(guī)提示：尿酮體（-）尿糖（3+）

3）電解質：入院時電解質正常，血糖23.1mmol/l未復查電解質因此無法排除是否合并有高滲狀態(tài)。血漿有效滲透壓=2（Na+K）+GLU高血糖危象治療