程瑞年

電話-mail：chengruinian@在ICU抗菌藥使用相關(guān)問題探討：

承德市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一、概述1、多耐藥菌2、泛耐藥菌3、超級耐藥菌二、泛耐藥鮑曼不動桿菌感染1、鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，住院患者免疫力低下，機械通氣，留置導(dǎo)尿管、使用免疫抑制劑和抗生素、重癥監(jiān)護病房入住時間延長及手術(shù)等，都與鮑曼不動桿蓖感染有關(guān)，而廣譜抗生素的應(yīng)用易致機體內(nèi)菌群失調(diào)，使條件致病菌（鮑曼不動桿菌）在一定條件下引起感染，并極易在院內(nèi)暴發(fā)流行。2、耐藥情況：根據(jù)衛(wèi)生部2006～2007年對全國7613株鮑曼不動桿菌耐藥率的分析結(jié)果，目前鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率最低，僅為13.4%，此外根據(jù)某院1997-2006年從痰液和腦脊液分離出的鮑曼不動桿菌藥敏實驗結(jié)果，該菌僅對少數(shù)藥物敏感，對亞胺培南的敏感率為100%，對頭孢哌酮敏感率為33%，對阿米卡星敏率為40%，近10年的藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對氨曲南的敏感率只有8%，對美羅培南耐藥率非常高，因此，藥師建議停用這兩種抗生素。02040608010013.423.445.85048.854.259.7頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉7613珠鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）左氧氟沙星哌拉西林鈉他唑巴坦鈉頭孢吡肟頭孢他啶環(huán)丙沙星亞胺培南3、如何選藥為減輕醫(yī)師選擇抗菌藥物的壓力，延緩功菌耐藥發(fā)生，當(dāng)臨床醫(yī)師對鮑曼不動桿菌感染患者進行治療時，應(yīng)根據(jù)臨床情況及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，必要時可聯(lián)合用藥，目前臨床上以亞胺培南-西司他丁和β內(nèi)酰胺酶抑制劑為第一線藥物，對耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染者，可選用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星和阿米卡星治療，對重癥、多重耐藥，尤其是全耐藥的鮑曼不動桿菌感染者，可選用亞胺培南聯(lián)合妥布霉素或阿米卡星，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿來卡星，頭孢他啶、氟喹酮類聯(lián)合阿米卡星治療，多黏菌素B、亞胺培南和利福平三者間也有協(xié)同殺菌作用。三、難辨梭菌感染（CDI）1、CDI概況：難辨梭菌是一種厭氧的革蘭陽性芽孢桿菌，當(dāng)患者腸道菌群的失調(diào)、出現(xiàn)該菌過度生長并釋放毒素時，便可引起CDI相關(guān)疾病，30%的抗生素相關(guān)性腹瀉、50%-70%的抗生素相關(guān)性腸炎及90%-100的抗生素相關(guān)性假膜性腸炎是由CDI所致。CDI易在醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)環(huán)境中經(jīng)糞口傳播，難以控制，病死率達17%。高毒力株027/NAP1/BI在全球特別是歐洲和北美的流行暴發(fā)迅速增多，嚴重病例數(shù)、復(fù)發(fā)率和病死率均明顯上升，耐藥菌株也增多。中國也有027型高致病株的報告。2、危險因素1、CDI的主要危因素是廣譜抗生素大量的作用，關(guān)系密切的抗生素包括克林霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素和氟喹諾酮類及利福平等。甲氨蝶呤、紫杉醇化療也是CDI危險因素。CDI發(fā)病與藥物劑量或給藥途徑關(guān)系不大，腹瀉常發(fā)生于抗菌治療過程中或停藥后1～2周內(nèi)，最遲可發(fā)生在療程的第10周。此外，高齡、體弱者及長期住院患者中接受鼻飼或抑酸藥如PPI治療的胃病患者也是高危患者。3、診斷方法實驗室診斷包括難辨梭菌的厭氧培養(yǎng)、細胞毒性試、菌體及毒素抗原檢測、毒素基因擴增檢測等，其中毒素檢測和培養(yǎng)細胞的毒素中和實驗是目前實驗室檢測難辯梭菌的金標(biāo)準，但采用細胞毒性試驗檢測厭氧培養(yǎng)的純菌落被公認為最靈敏和特異的功能性實驗室檢測方法。治療：1、如果患者發(fā)生CDI，應(yīng)及時停用相關(guān)抗生素及抗腸蠕動藥物、經(jīng)驗給予抗難辯梭菌抗生素治療，鋪助免疫調(diào)解治療及益生菌治療和補充液體等。2、CDI抗感染治療首選口服甲硝唑，嚴重病例可用萬古霉素，還可服用調(diào)整腸道菌群的藥物，對于極少數(shù)病情嚴重者，如甲硝唑或萬古霉素?zé)o效，就需要行腸切除，采用人類糞便或者用肉湯培養(yǎng)基培養(yǎng)的糞便菌群進行灌腸，以重建腸正常菌群是另一種治療選擇。抗真藥的使用：一、概述：與細菌感染性比交，侵襲性真菌感染發(fā)病隱匿、不易診斷，抗真菌治療目標(biāo)性差，合理使用抗真菌藥物已經(jīng)成為臨床嚴峻的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)師需要加強對侵襲性真菌感染的關(guān)注，掌握不同類別抗真菌藥物特點，合理使用。臨床可供使用的治療侵襲性真菌感染的藥物有如下幾類，各自特點不同，需要注意選擇。預(yù)防：1、CDI暴發(fā)時應(yīng)隔離患者，接觸都須戴手套并用抗菌肥皂洗手，用含氯消毒液清潔環(huán)境。2、研究提示，對于老年人，選用哌拉西林/他唑巴坦抗感染不易出現(xiàn)CDI。3、也有建議老年人接受抗生素治療前飲用特定含有干酪乳桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌的酸奶飲料、可降低CDI發(fā)生風(fēng)險。二、兩性霉素B及其脂類制劑

1、分類：兩性霉素B是最早應(yīng)用于臨床的治療侵襲性新型真菌感染藥物，其普通制劑為去氧膽酸鹽，不良反應(yīng)明顯，近年來開發(fā)的兩性霉素B脂制劑安全性明顯提高，成為臨床重要的侵襲性真菌感染治療藥物，這些制劑包括兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膠質(zhì)分散體、兩性霉素B脂質(zhì)體。與兩性霉素B普通制劑相比，脂制劑抗菌譜和抗菌作用與兩性霉素B普通制劑相同，但毒性反應(yīng)明顯降低。特點：該類制劑特點為：①藥物易分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，肝、脾和肺組織中，減少腎組織濃度，低血鉀少見，腎毒性均低于普通制劑②臨床可應(yīng)用較高劑量，一般3～6mg/（kg.d），滴速相對快。③長程用