膽石癥病人的護理教學目標素質目標知識目標能力目標1.重在培養學生感悟生命，尊重生命，初步建立職業責任感2.重在培養學生為病患實施人文關懷，從而產生同理心3.主動，熱情耐心地與病人溝通，有較強的醫療安全意識。1.說出膽石癥的常見病因2.能說出膽石癥的臨床表現3.能說出膽石癥的術前術后護理措施。1.能對膽石癥病人提供護理措施2.能對社區居民進行預防膽石癥的宣教。教學重難點教學重點1.膽石癥的分類、病因2.膽石癥的臨床表現3.膽石癥的護理措施教學難點1.膽石癥的病因2.膽石癥的病理生理3.T管的護理2024/10/18一、概述膽道系統具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。膽道系統疾病種類很多，其中以膽石病、膽道感染最為常見。對有嚴重癥狀和并發癥的膽道疾病，多以手術治療為主。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導致膽道梗阻而誘發感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，膽道蛔蟲病、膽石病和膽道感染之間相互聯系，相互影響，互為因果。二、膽道系統的解剖和生理概要膽道系統包括肝內、肝外兩大系統，起于肝內毛細血管、開口于十二指腸乳頭膽管：肝左管+肝右管=肝總管+膽囊管=膽總管膽囊：外觀梨形、貼附于肝臟的膽囊窩Oddi括約肌：膽總管十二指腸壁段膽囊：具有濃縮、儲存、排出膽汁的作用膽管：分泌黏液、輸送膽汁Oddi括約肌：調節膽汁、胰液的排出和十二指腸液的反流膽汁：呈堿性、成人每日分泌800-1200ml，可中和胃酸三、膽道疾病的特殊檢查和護理超聲檢查

B檢查診斷膽道疾病的首選方法

目的：了解病變部位和大小，引導穿刺、取石

護理：

檢查前3日禁食產氣食物；前1日進食清淡；當日禁食12h，禁飲4h；

檢查中取仰臥位；站位：膽囊位置較高

放射學檢查

1.術中膽管造影和術后經T管膽管造影

目的：顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變；觀察膽囊切除術中有無膽管損傷；判定有無殘余結石及膽管狹窄。

護理：術前做好解釋工作；碘過敏試驗；術中密切觀察患者有無碘過敏。2.經皮肝穿刺膽管造影（PTC）（梗阻性黃疸適用）

目的：了解肝內外膽管病變部位、范圍、程度、性質，必要時行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）引流膽汁；護理:檢查前檢查凝血功能，有凝血障礙注射維生素K1糾正；前1晚口服緩瀉劑，4-6h禁食，做碘過敏試驗、排空膀胱、應用抗生素

檢查中觀察有無過敏

檢查后平臥位，臥床休息24h，嚴密觀察病情，進食低脂飲食。PTCD引流管護理。3.經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）（從十二指腸乳頭插入導管進入膽管、胰管進行造影）

目的：觀察十二指腸乳頭病變、行活檢

收集腸液、膽汁、胰液

觀察膽道系統、胰腺導管

可行引流、膽總管下端取石

護理：

檢查前評估心功能、凝血功能、肝功能；禁食6-8h，口服咽部局麻藥

檢查中觀察病情，有無呼吸抑制、血壓下降

檢查后觀察生命體征，嘔血黑便？血淀粉酶。引流者觀察引流情況。4.磁共振膽胰管造影（MRCP）目的：了解肝內、外膽管擴張的范圍和程度；腫瘤部位大小；膽管梗阻水平等。護理：

檢查前2天進食少渣不易產氣食物；前1天做碘過敏試驗；禁食12h，禁飲4h；取下義齒、發卡等金屬物品。完成吸氣-呼氣-閉氣的呼吸法，減少掃描中腹部呼吸運動造成的偽影；

檢查中觀察病情膽道鏡的檢查術前

纖維膽道鏡經膽囊管、膽總管切口處進行檢查

目的：處理膽結石、評估腫瘤范圍

護理：協助醫師吸盡溢出的膽汁，防止發生膽道出血、感染、腹膜炎等術后

經T管插入纖維膽道鏡

目的：有無殘余結石或膽管狹窄，進行取石、沖洗、止血等治療。

護理：注意穿刺點止痛、傷口、引流管的護理；密觀病情和并發癥。四、膽石病膽石病（cholelithiasis）包括發生在膽囊和膽管內的結石，是膽道系統的常見病和多發病。我國常見病，女性>男性，膽囊結石的發病率>膽管結石。隨著生活水平提高、飲食習慣改變及衛生條件改善。膽固醇結石＞膽色素結石。（一）分類按結石結構分類1.膽固醇結石→飲食、代謝→膽汁中膽固醇過飽和→沉淀和結晶；

白黃色、灰黃色、黃色結石，質硬、表面光滑、多發生于膽囊，X線不顯影。2.膽色素結石→膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯膽紅素為主要成分。質軟易碎、形狀不等，泥砂狀、棕色、棕紅色，發生在肝內、外膽管，X線不顯影。3.混合性結石：膽固醇、膽色素、鈣鹽混合而成。

比例不同性狀不同，多發生于膽囊內，X線可顯影

臨床護理思維能力二、病因及發病機制

按結石所在部位分：

膽囊結石、肝外膽管結石、肝內膽管結石肝外膽管結石50%，以膽固醇結石為主以膽色素結石為主（三）病因1.膽道感染：細菌產物使可溶性結合膽紅素變成非結合膽紅素后與鈣鹽結合產生膽色素結石；2.膽道異物：蟲卵、食物殘渣成為結石核心，促發結石3.膽道梗阻：滯留的膽汁中膽紅素被分解為非結合膽紅素4.代謝因素：膽汁中膽固醇濃度過高，沉淀結晶5.膽囊功能異常：收縮功能↓，膽汁滯留四、護理評估1.膽囊結石2.肝外膽管結石3.肝內膽管結石癥狀體征

膽絞痛誘因：飽餐、油膩食物；睡眠改變體位

部位：右上腹，向右肩背部放射性質：突發性、絞痛，陣發性加重消化道癥狀

惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振，被誤診“胃病”腹部壓痛、反跳痛（感染）黃疸(Mirizzi綜合征)膽囊積液：結石嵌頓時黏膜吸收膽紅素后分泌黏液形成透明無色積液—白膽汁Mirizzi綜合征（四）膽石癥臨床表現反復發作的膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸四、護理評估1.膽囊結石2.肝外膽管結石3.肝內膽管結石梗阻感染后出現急性膽管炎Charcot三聯征：

腹痛：劍突下、陣發性、向右肩背部放射

寒戰高熱：39～40℃，弛張熱黃疸：膽管梗阻膽紅素逆流入血，完全梗阻大便呈陶土樣可無癥狀/胸背部脹痛，常伴肝外膽結石感染者，可出現Charcot三聯征體格檢查肝大、肝區壓痛、叩擊痛、可并發膽管炎、肝硬化、肝膽管癌。案例分析

張先生，55歲，因反復右上腹疼痛2年，加重伴寒戰高熱10小時急診入院。體格檢查：神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征（+）,腹稍脹，未見腸型及蠕動波，腸鳴音正常。T39.6℃，P122次/分，R26次/分，BP

82/60mmHg。實驗室檢查：血紅蛋白156g/L，白細胞計29.8x109/L，總膽紅素31umol/L，結合膽紅素25.0umol/L。病人5年前經腹部超聲檢查證實為膽囊結石，曾行排石治療，近半年來腹痛發作頻繁，伴有寒戰、發熱及可疑黃疸。

請問：

（1）針對病人目前情況，請列出主要的護理診斷/問題。

（2）護士接診后，針對病人病情應配合醫師采取哪些護理措施？主要的護理診斷/問題：①組織灌注不足，與感染性休克有關；②低效呼吸型態，與感染中毒有關；③體溫過高，與膽管梗阻并繼發感染有關；④急性疼痛，與膽道梗阻有關。護理措施：①觀察病情、警惕發生MODS。②維持體液平衡，補液擴容。③采用物理降溫和（或）藥物降溫維持正常體溫；聯合應用足量有效的抗生素，控制感染。⑤禁食和胃腸減壓期間，通過腸外營養途徑維持和改善營養狀況；凝血功能障礙者，補充維生素K1。⑥完善急診手術前檢查及準備。

B超：首選CTMRIPTCERCP1.實驗室檢查2.影像學檢查（五）膽石癥輔助檢查合并膽管炎：白細胞、中性粒細胞↑血清總膽紅素、結合膽紅素↑1.膽囊結石：無癥狀觀察治療即可。手術以膽囊切除術為主（LC、OC）2.肝外膽管結石：膽總管切開取石+T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內經括約肌切開取石術3.肝內膽管結石：高位膽管切開取石術膽腸內引流術肝切除術

殘留結石處理：經引流管膽道鏡取石手術為主（六）膽石癥處理原則取盡結石，解除梗阻，去除感染，保持引流，預防復發2024/10/18（七）膽道疾病患者的護理護理評估1.術前評估2.術后評估（1）健康史：一般情況、既往史、家族史（2）身體史：癥狀體征、輔助檢查（3）心理-社會狀況（1）術中情況（2）身體狀況：生命體征、意識、傷口、引流（3）心理-社會狀況護理診斷1.急性疼痛與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻有關2.不舒適：腹痛、瘙癢與膽結石、膽道感染有關3.體溫過高與膽道感染、手術后感染有關4.營養失調與食欲減退、高熱、嘔吐有關5.有T管引流異常的危險與T管脫出、阻塞、逆行有關6.潛在并發癥出血、膽瘺、皮下氣腫、休克、結石殘留、體液平衡紊亂、膽管狹窄術前護理措施1.飲食：急性期緊急手術：禁食胃腸減壓、予腸外營養支持；

慢性擇期手術：低脂、高蛋白（肝功能尚好）、高碳水化合物、高維生素，流質、半流質2.病情觀察：生命體征、大便顏色、血清膽紅素、腹痛性質；寒戰高熱？黃疸？腹膜刺激征？3.對癥護理疼痛護理：評估、減輕梗阻、予以消炎利膽、解痙藥。禁用嗎啡體溫護理、預防感染、抗休克護理、腹膜炎患者予腹膜炎護理糾正凝血功能障礙:注射維生素K1皮膚護理：黃疸瘙癢患者勿抓撓、穿純棉、禁用堿性清潔劑。使用爐甘石洗劑4.術前準備：做好臍周皮膚的清洗，術前檢查、交叉配血5.呼吸道準備：LC術中需將CO2注入腹腔，保證術野清晰和手術操作空間。CO2入血可致高碳酸血癥，術前應進行呼吸功能鍛煉，減少呼吸道分泌物6.心理護理：心理變化、進行治療解釋、安撫情緒術前護理措施人文關懷，從而產生同理心1.一般護理體位：半臥位，指導患者節律地呼吸，有利于減輕疼痛、促進炎癥局限和引流飲食：術后禁食6h，24h后無脂流質飲食，3-5天低脂飲食；禁食期間保證營養2.病情觀察生命體征、腹部體征、大便顏色、各項檢查指標引流管：腹腔引流管、胃管3.防治感染合理使用抗生素術后護理措施術后并發癥護理1.出血：可能發生在腹腔、膽管內或膽腸吻合口

原因：術中結扎線脫落、殘留結石損傷血管壁

表現：常見于術后24-48h,可見腹腔引流管出血量達100ml/h，持續3h，伴血壓波動；T管引流出血性膽汁或液體，糞便呈柏油樣。護理：術后嚴密觀察、一旦發生立即報告醫師2.膽瘺原因：術中膽道損傷、膽囊管殘端破漏

表現：發熱、腹脹、腹痛、腹膜刺激征、腹腔引流液黃綠色膽汁護理：病情觀察。

處理：取半臥位、充分引流膽汁（關鍵）

維持水電解質酸堿平衡；及時更換被膽汁浸濕的敷料以免引起皮膚刺激T管引流的護理目的：引流膽汁、減壓

引流殘余結石

支撐膽道

經T管溶石、造影1.妥善固定2.保持通暢3.加強觀察4.預防感染5.拔管護理1.妥善固定：管道固定在腹壁、引流袋固定于床旁、下床活動固定低于腹部切口2.保持通暢：防止受壓扭曲、定時由近向遠擠捏，必要時用生理鹽水低壓沖洗或注射器抽吸堵塞物3.觀察引流液：成人每日分泌800-1200ml黃綠色、清亮無渣有一定黏性的膽汁。

術后24h引流量為300-500ml；進食后600-700ml；逐漸減少至200ml

不正常：引流過少：T管阻塞、肝功能衰竭；引流過多：膽總管下端阻塞

顏色過淡：肝功能不全；混濁：感染；泥砂樣：殘留結石4.預防感染：定期更換、無菌操作；平臥引流管遠端不高于腋中線、站立不高于切口。防止膽汁浸潤皮膚。5.拔管護理：指征：引流出的膽汁色澤正常、引流量減少，試行夾閉無不良反應、T管造影正常。

操作：試行夾管1-2天后無發熱、腹痛黃疸行T管造影，顯示膽管通暢后繼續引流1天，再次夾閉1-2天，無不適即拔管

拔管后：殘留竇道凡士林紗布填塞，加強病情觀察，若有結石殘留則需保留T管6周以上再取石。2024/10/181.合理飲食少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維的飲食，忌辛辣刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果。注意飲食衛生，定期驅除腸道蛔蟲

2.疾病指導告知病人膽囊切除后出現消化不良、脂肪性腹瀉等情況的原因；出院后如出現腹痛、黃疸、發熱、陶土樣大便等情況應及時就診。

3.復查指導中年以上未行手術治療的膽囊結石病人應定期復查或盡早手術治療，以防結石及炎癥的長期刺激誘發膽囊癌。

4.帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服，以防管道受壓；淋浴時，可用塑料薄膜覆蓋引流管口周圍皮膚，以防感染；避免提舉重物或過度活動，以免牽拉