外科學·頸部疾病

教學對象：2014級臨床醫學專業9、10、12班2017-7-31

教授外科學·頸部疾病教學對象：2014級臨床醫學專業9、11【目的要求】1、了解頸部不同部位腫塊的性質。2、熟悉頸淋巴結核的處理原則、甲狀腺結節的診斷和處理原則、甲狀腺功能亢進的外科治療原則、甲狀腺癌的病理和診斷。3、掌握如何檢查頸部腫塊并作出診斷。【目的要求】2【教學內容】一般介紹甲狀腺的局部解剖、單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現、治療原則，甲狀腺功能亢進的臨床表現、特殊檢查。詳細講解甲狀腺功能亢進的術前準備。詳細講解甲狀腺手術的原則和術后并發癥。介紹甲狀腺癌的病理和診斷。詳細講解甲狀腺結節的診斷和處理原則。詳細講解頸淋巴結核的處理原則。重點講解頸部分區及頸部腫塊的常見疾病?！窘虒W內容】一般介紹甲狀腺的局部解剖、單純性甲狀腺腫的病因和3

第一節甲狀腺疾病第一節甲狀腺疾病41位于第2~4氣管軟骨環前，翼狀內分泌腺體，由峽部、兩側葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內V）；下V（無名V）4淋巴：沿頸內V→頸深淋巴結5鄰近結構①神經：

喉返N：聲帶運動喉上N：內支－感覺；外支－環甲肌，聲帶緊張②甲狀旁腺：喉返神經關系密切（術中易損傷）。一、甲狀腺解剖生理概要一、甲狀腺解剖生理概要5外科學-頸部疾病課件6外科學-頸部疾病課件7外科學-頸部疾病課件8峽部、兩側葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內V）；下V（無名V）峽部、兩側葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）上A（頸外A9峽部、兩側葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內V）；下V（無名V）峽部、兩側葉、錐體葉，兩層被膜（固有～，外科～）上A（頸外A10外科學-頸部疾病課件11喉返N：聲帶運動喉上N：內支－感覺；外支－環甲肌，聲帶緊張喉返N：聲帶運動12甲狀旁腺。喉返神經。喉上神經。外科學-頸部疾病課件13甲狀旁腺。喉返神經。喉上神經。外科學-頸部疾病課件14左右喉返N走向的不同：左右喉返N走向的不同：15外科學-頸部疾病課件16外科學-頸部疾病課件17甲狀腺生理1合成T4（90％）T3（10％），結合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產熱②蛋白質、碳水化合物及脂肪的分解③促進生長發育和組織分化（腦、骨骼）3生理調節：①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸②甲狀腺內：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發育，寒冷）②甲狀腺素合成障礙③缺碘甲狀腺生理1合成T4（90％）T3（10％），結18病因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素合成和分泌障礙病因分類1地方性~2散發性~3生理性~4先天性~二、單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病因二、單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）19發病機理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、

T3/T4↑2散發性：TSH↑

對TSH敏感性↑

TSH類似物其他生長因子3生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）發病機理單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）20單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病理生理

1甲狀腺增生2結節形成3自主功能形成：繼發性甲亢4癌變單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病理生理21臨床表現

1甲狀腺腫大：彌漫性→結節性2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經3繼發甲亢：Plummer病4惡變：發生率4~17%單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）臨床表現單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）22甲狀腺結節性增生繼發囊性變和出血甲狀腺結節性增生繼發囊性變和出血23單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）診斷

1病史：高原山區、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功能不一的結節4B超：體積↑、結節（實質、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）診斷24單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預防

去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預防25治療原則1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性~和散發性~：補碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術治療單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）治療原則單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）26單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術適應證1出現壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經2胸骨后甲狀腺腫3巨大甲狀腺腫影響外觀及生活4繼發甲亢5可疑惡變單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術適應證27手術方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除（新進展）術后治療甲狀腺素：防止復發單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術方式單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）28病因分型1原發性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發性甲亢：毒性結節性甲狀腺腫、Plummer病3高功能腺瘤三、甲亢的外科治療病因分型三、甲亢的外科治療29病因原發性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質，為IgG。長效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受體的抗體（TRAb)均刺激甲狀腺上皮細胞增生,分泌T3,T4繼發性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治療病因甲亢的外科治療30臨床表現1甲狀腺腫大2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進、消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼

甲亢的外科治療臨床表現甲亢的外科治療31實驗室檢查1BMR測定：脈率＋脈壓差－111正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢的外科治療實驗室檢查甲亢的外科治療32外科治療手術指征：1繼發甲亢或高功能腺瘤2中度以上原發甲亢3腺體較大的甲亢,伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫4內科治療半年以上無效者或復發者5懷疑惡變者6早、中期妊娠有上述表現者

甲亢的外科治療外科治療甲亢的外科治療33甲亢的外科治療禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴重器質性疾患者不能耐受手術者甲亢的外科治療禁忌證34術前準備1一般準備：鎮靜劑，心得安，洋地黃2術前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯合碘劑甲亢的外科治療術前準備甲亢的外科治療35硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放減少甲狀腺充血用法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid

時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢的外科治療硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產生甲亢的外科治療36手術及術后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內結扎保留腺體背面手術方式雙葉甲狀腺次全切除術：切除80～90％，每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側次全切除甲狀腺全切除：防止復發或惡變術后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢的外科治療手術及術后注意事項甲亢的外科治療37術后并發癥1術后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側喉返神經損傷臨床表現：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預防甲亢的外科治療術后并發癥甲亢的外科治療38甲亢的外科治療術后并發癥2喉返神經損傷0.5％，原發性～和繼發性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現：聲嘶，呼吸困難處理：神經營養治療、理療等，3-6月后恢復或健側代償預防：保留腺體背面，處理下極的手術技巧，全長暴露甲亢的外科治療術后并發癥39甲亢的外科治療術后并發癥3喉上神經損傷原發性～和繼發性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結扎臨床表現：嗆咳（內支損傷），音調低（外支損傷）處理：神經營養治療、理療等，3-6月后恢復預防：緊貼上極，分別結扎甲亢的外科治療術后并發癥40甲亢的外科治療術后并發癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現：術后1～3天出現面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vitD3，雙氫速變固醇，異體移植預防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢的外科治療術后并發癥41甲亢的外科治療術后并發癥5甲狀腺危像原因：術前準備不足，手術應激臨床表現：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質激素鎮靜劑降溫輸液(大量葡萄糖溶液)洋地黃制劑預防:控制癥狀,充分術前準備甲亢的外科治療術后并發癥42四、甲狀腺炎（自學）四、甲狀腺炎（自學）431、亞急性甲狀腺炎又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因

病毒感染臨床表現

1甲狀腺腫大2疼痛3吞咽困難病程3個月，分4期：1甲亢期2甲狀腺功能正常期3甲減期4甲狀腺功能恢復期1、亞急性甲狀腺炎又名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎44亞急性甲狀腺炎診斷

1病前1～2周有上感史2病后1周內BMR↑、攝131I率↓，呈分離現象3吞咽困難治療1強的松治療1～2月2L-T4：替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎診斷452、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因自身免疫性疾病臨床表現

1無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質硬，后期纖維化，形成結節2甲減（早期甲亢，后期甲減）3壓迫癥狀2、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減46慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

1無痛性甲狀腺腫2BMR↓3攝131I率↓4自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內科治療：L-T4（抑制→替代）2手術：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷47補充：3、慢性纖維性甲狀腺炎又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎自身免疫性疾病，很少見質如鐵樣堅硬試用激素治療手術解除壓迫補充：3、慢性纖維性甲狀腺炎又稱侵襲性硬化性甲狀腺炎48分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主1青年女性好發：40歲以下

2單發無痛性結節，生長緩慢，囊內出血者增長快3癌變率10%420%為高功能腺瘤，可并發甲亢癥狀5鑒別疾?。航Y節性甲狀腺腫單發結節6手術治療為主：甲狀腺大部切除或部分切除，術中快速

切片。術前穿刺、消融治療（進展）。

五、甲狀腺瘤（ThyroidAdenoma）（自學）分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主五、甲狀腺瘤（ThyroidA49

50六、甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）流行病學：

⑴.放射性損傷；

⑵.良性甲狀腺結節惡變，單發：

8～38％，多發0.62～7.5％；

⑶.缺碘，TSH增高；

⑷.女性激素。⑸.發病率快速上升。六、甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）流行病學：51甲狀腺癌甲狀腺癌52甲狀腺癌甲狀腺癌53乳頭狀腺癌大體病理：實性，或囊性，乳頭狀突起。乳頭狀腺癌54乳頭狀腺癌鏡下病理：乳頭狀結構，多極分支。乳頭狀腺癌55乳頭狀腺癌鏡下病理：砂粒體。乳頭狀腺癌56乳頭狀腺癌鏡下病理：侵犯包膜。乳頭狀腺癌57濾泡狀腺癌

鏡下病理：濾泡結構為主，與正常結構相似，有共壁現象。濾泡狀腺癌鏡下病理：58臨床表現

1腫塊，硬，不光滑2壓迫癥狀：氣管、食道、神經、血管3頸淋巴結腫大4髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅甲狀腺癌臨床表現甲狀腺癌59甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌60濾泡狀腺癌結節性甲狀腺腫癌變并頸部淋巴結轉移。濾泡狀腺癌結節性61甲狀腺未分化癌甲狀腺未分化癌62未分化癌起源于結節性甲狀腺腫的未分化癌。未分化癌63未分化癌起源于復發性甲狀腺乳頭狀腺癌的未分化癌。未分化癌起源于復64甲狀腺癌診斷

1臨床表現2針刺細胞學檢查3降鈣素鑒別診斷橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉

甲狀腺癌診斷65甲狀腺癌臨床分期（分化型）

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲狀腺癌臨床分期（分化型）分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N066治療分化型甲癌：手術治療（甲狀腺切除范圍）低危組行患側腺葉切除（+峽部切除）高危組行腺葉切除或近全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術，術后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除（+峽部切除）：T≤1~4.0cm，且局限于一葉近全切除：T＞4.0cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴淋巴結轉移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側淋巴結腫大，遠處轉移

甲狀腺癌治療甲狀腺癌67甲狀腺癌分化型甲癌手術治療（淋巴結清掃）：未發現淋巴結腫大：常規中央區淋巴結清掃，不主張預防

性側頸清掃，側頸淋巴結腫大，快速切片證實為轉移：低危組：中央區淋巴結清掃加改良頸淋巴結清掃高危組：中央區淋巴結清掃加改良或經典頸淋巴結清掃甲狀腺癌分化型甲癌68甲狀腺癌轉移的高危淋巴結群：頸中央區、頸內靜脈鏈下區、頸后三角。甲狀腺癌轉移的高危淋巴結群：頸中央區、頸內靜脈鏈下區、頸后三69甲狀腺癌分化型甲癌2術后TSH抑制治療：L-T4、甲狀腺片3131I治療：適于高危組、多發性癌灶、局部侵襲、遠處轉移、晚期或不能耐受手術者（若攝131I率低，可先用rhTSH上調攝131I率）4外放射治療：局部殘留者

甲狀腺癌分化型甲癌70甲狀腺癌髓樣癌

1甲狀腺切除范圍散發性：全切除，或腺葉切除＋對側次全切除（理論依據：5～30％雙側性）家族性：全切除（雙側性）

2淋巴結清掃散發性：發現淋巴結腫大則行頸淋巴結清掃，也可預防性頸淋巴結清掃（50～60％淋巴結陽性）家族性：雙側清掃（易雙側轉移）3局部殘留：131I治療（C細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫

瘤組織間接殺傷作用）4化療、放療、TSH抑制治療無效甲狀腺癌髓樣癌71甲狀腺癌未分化癌1.不考慮手術治療（進展：積極手術治療）；2.放療（進展：術后外放療）。甲狀腺癌未分化癌72七、甲狀腺結節1病史發病率4%，男女比1:5，惡性占比15%年輕男性單個結節短期內生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細胞瘤病史或家族史者

七、甲狀腺結節1病史73甲狀腺結節2體檢單個孤立結節，質硬，境界不清，表面不平同側頸淋巴結腫大3核素掃描：冷結節提示4B超：鑒別良惡性效果較好。結節的包膜完整性、縱橫比、鈣化、

血供、回聲，淋巴結的皮髓質分界、結門情況5FNAC：很有效，為治療提供依據

甲狀腺結節2體檢74外科學-頸部疾病課件756處理甲狀腺結節FNAC良性惡性手術T3、T4↑手術T3、T4正?；颉齌SH抑制治療3月結節增大手術結節變小或無變化TSH抑制治療再3月無變化手術結節變小繼續治療6處理甲狀腺結節FNAC良性惡性手術T3、T4↑手術T376第二節、原發性甲狀旁腺功能亢進（自學）三高一低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷腺瘤86％，增生12％，癌1～2％腎型、骨型、腎骨型定位診斷：99mTc－MIBI掃描、Ｂ超、ＣＴ手術：腺瘤切除，31/2切除術后補鈣第二節、原發性甲狀旁腺功能亢進（自學）三高一低：