工作制度職責診療規范三甲資料修訂版目錄：感染性疾病科—診療規范EB病毒感染麻疹流行性腮腺炎水痘類別感染性疾病科—診療規范編號GRJBK-3-05名稱EB病毒感染生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【疾病概述/定義】是由EB病毒原發感染所致的一種單核-巨噬細胞系統急性增生性傳染病，其典型臨床“三聯征”為發熱、咽峽炎和頸部淋巴結腫大，可合并肝脾腫大，外周血中異型淋巴細胞增高。IM是一種良性自限性疾病，多數預后良好，少數可出現噬血綜合征等嚴重并發癥。【診斷標準】臨床“三聯征”為發熱、咽峽炎、淋巴結病外周血淋巴細胞比例≥50%和異型淋巴細胞≥10%EB病毒抗體IgM陽性、EB病毒DNA高載量。【鑒別診斷】病毒性肝炎：患者出現肝大、黃疸、轉氨酶升高時，需與其他嗜肝病毒引起的病毒性肝炎相鑒別，主要依靠病原學檢查。淋巴瘤：發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大，淋巴結活檢可幫助診斷。【治療要點】一般治療：臥床休息，加強護理，預防肝脾破裂。退熱等對癥治療阿昔洛韋抗病毒治療其他支持治療。合并細菌感染時根據病原學檢查結果選擇適宜抗菌藥物。【主要并發癥】血液系統：自身免疫性溶血、免疫性血小板減少性紫癜、嗜血細胞性淋巴組織增生癥神經系統：無菌性腦膜炎、格林-巴雷綜合征肝損害【病情監測要點】體溫、皮疹、咽峽炎及淋巴結腫大變化；肝脾腫大發展變化；血常規、外周血細胞形態、肝功能【路徑醫囑】長期醫囑：護理常規接觸隔離級別護理飲食中西醫結合：清熱散穴位貼敷、淋巴結腫大部位的消炎散結散外敷靜滴：阿昔洛韋其他對癥治療藥物：保肝藥臨時醫囑：脈氧血常規+CRP+SAA尿常規、糞便沉渣心電圖咽細菌培養；外周血細胞形態、肝功、生化、心肌酶譜、降鈣素原、支原體抗體、血沉、免疫球蛋白、T淋巴細胞亞群淋巴結、肝膽脾彩超專科檢查：EB病毒及巨細胞病毒抗體和定量特殊檢查等其他醫囑：骨髓涂片、淋巴結活檢本規范制定的參考文獻：1.人民衛生出版社第9版《傳染病學》2.《諸福棠實用兒科學》第8版類別感染性疾病科—診療規范編號GRK-3-06名稱麻疹生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】麻疹(Measles)是由麻疹病毒引起的小兒時期最常見的急性呼吸道傳染病。典型臨床表現有發熱、咳嗽、流涕、結膜炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉著及糠麩樣脫屑。最常見并發癥有肺炎、喉炎。本病傳染性極強。好發年齡為6個月至5歲，近年來6月齡以下和15歲以上發病人數有明顯增多。感染后可獲得持久免疫力。終年均有散發，流行多見于冬、春季。由于麻疹疫苗廣泛使用，麻疹的發病率和死亡率已經降至極低。【病史要點】1．流行病學資料詳細詢問有無麻疹預防接種史、近三周有否麻疹密切接觸史及既往有否麻疹病史。2．臨床表現前驅期認真詢問有無發熱、咳嗽、流涕、結合膜充血、流淚、畏光等上呼吸道炎癥狀；出疹期詢問出疹時間、順序、分布及皮疹形態，發熱與皮疹關系，出疹后全身中毒癥狀、呼吸道癥狀有無加重，是否合并喉炎(聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽)、肺炎(劇烈咳嗽、氣急、鼻扇、缺氧、呼吸困難、肺部啰音)及腦炎(昏迷、驚厥、腦膜刺激征等)等；恢復期重點詢問有無脫屑及色素沉著。【體檢要點】1.前驅期重點觀察體溫，口腔頰、唇粘膜有無粘膜斑，球結合膜有無充血、分泌物。2.出疹期重點觀察皮疹顏色、形態、大小、分布，疹間有無正常皮膚，皮疹有無融合及出血。同時觀察有無氣急、紫紺、鼻扇、呼吸困難及肺部啰音等(出疹期肺炎、喉炎是最常見并發癥)。3.恢復期重點觀察皮疹消退后有無麥麩樣脫屑及色素沉著。【輔助檢查】1.血常規+CRP：白細胞正常或偏低，繼發細菌感染時可升高。2.病原學檢查傳染病上報、聯系疾控中心進行病原學檢測。3．影像學肺部有并發癥(肺炎或肺結核)者，可行肺部X線攝片或胸部CT。【診斷要點及鑒別診斷】1.診斷典型麻疹可根據流行病學及臨床表現如前驅期麻疹粘膜斑，出疹期出疹時間、皮疹形態、出疹順序及分布，恢復期皮疹消退后脫屑及色素沉著等進行臨床診斷。必要時輔以多核巨細胞及病毒分離等檢查進一步明確診斷。2.鑒別診斷表1-21常見出疹性疾病鑒別診斷麻疹風疹幼兒急疹腸道病毒感染發熱與出疹關系發熱3天左右出疹，出疹時體溫更高發熱1天內出疹發熱3~4天，熱退疹出發熱2~3天出疹，出疹時有發熱初期癥狀及其他特點發熱、眼紅、流涕、多淚、干咳發熱及上呼吸道癥狀輕，有耳、枕后淋巴結腫大發熱高、但全身癥狀輕可有皰疹性咽峽炎、結合膜炎、肌痛、病毒性腦膜炎口腔粘膜斑有無無無皮疹特點紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚，先見耳后、面、頸、漸及全身，3~5天出齊。淡紅色斑丘疹，皮疹較細小、稀少，一日出齊粉紅色斑丘疹，皮疹細小，先見于頸、軀干，再見四肢，一日出齊大小不等的斑丘疹，水皰、瘀點，皮疹形態、數量及分布變化較大脫屑色素沉著糠皮樣有少較淺無無無無【病情觀察及隨訪要點】重點觀察并發癥的發生與變化。1．體溫變化出疹期體溫突然升高或持續高熱，恢復期體溫不降或上升，提示有并發癥存在。麻疹后長期低熱，伴精神、食欲不好，日漸消瘦應懷疑結核病惡化。2．皮疹如皮疹隱而不發或驟退伴面色不好，四肢發冷者應檢查脈搏、血壓、心音、心律，注意循環衰竭發生。3．并發肺炎者嚴密觀察有無氣急、鼻扇、紫紺及肺部啰音。尤其應注意在肺炎基礎上并發心力衰竭、中毒性腦病、氣胸、膿胸等臨床表現。隨訪胸部X線片，必要時胸部CT了解肺部病變及進展。4.并發喉炎者嚴密觀察有無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性三凹征等表現。5．并發腦炎者嚴密觀察有無嗜睡、昏迷、驚厥等表現。常規隨訪腦電圖、腦脊液，必要時隨訪頭顱MRI。6．營養障礙者嚴密觀察有無消瘦、貧血、維生素缺乏癥(如眼結合膜干燥，角膜渾濁、潰瘍甚至失明)。【治療】1．一般治療單純麻疹提倡家庭隔離。居室應保持新鮮空氣和適當溫、濕度，注意皮膚、粘膜清潔，供應充足水份及易消化、富營養食物。糾正“忌口、忌油、忌洗”陋習。2．對癥處理發熱過高可用物理降溫或小劑量退熱劑；煩躁不安可選用適當鎮靜劑；咳嗽劇烈可服用祛痰、鎮咳劑。3．并發癥治療根據各種并發癥及時給以積極有效的治療。抗生素無預防并發癥作用，故不宜預防性使用。4．中醫治療中醫認為麻疹屬于溫熱病范疇。前驅期以辛涼透表法，促進皮疹透發；出疹期宜清熱解毒，佐以透疹；恢復期宜養陰清理余熱，調合脾胃。【預防】1．病人應隔離至出疹后5天，有并發癥延長至出疹后10天。集體兒童機構中有接觸史的易感兒應檢疫3~4周。2．自動免疫對易感者應接種麻疹減毒活疫苗。按照我國政府規定的兒童計劃免疫程序，初種對象為8個月以上兒童，18月齡時復種。禁忌癥：高熱，急性傳染病，活動性肺結核，免疫缺陷病及正在使用免疫抑制劑的病人。3．被動免疫適用于2歲以下的年幼、體弱或患病的易感兒，接觸后5天內注射可暫免發病，接觸后5~9天內注射可減輕癥狀。方法：丙種球蛋白0.25ml/kg，肌肉注射。維持免疫時間為3~8周。類別感染性疾病科—診療規范編號GRJBK-3-07名稱流行性腮腺炎生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】流行性腮腺炎(mumps,epidemicparotitis)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。俗稱“痄腮”、“襯耳寒”。臨床以單側或雙側腮腺非化膿性腫痛為特點。常見并發癥有腦膜腦炎和胰腺炎等。早期患者或隱性感染者為本病傳染源，借唾液飛沫傳播。5~14歲為好發年齡。感染后可獲得持久免疫力。全年均可發病，冬春季為高峰季節，常在集體機構中流行。【病史要點】1、流行病學詢問有否腮腺炎疫苗接種史。患者周圍有無腮腺炎流行及接觸史。既往有無腮腺炎反復發作史。2、臨床表現詢問腮腺腫大時間(數小時至1～2天)，腮腺腫大是否以耳垂為中心，波及范圍(單側或雙側，有無頜、舌下腺腫大)，是否腮頰部疼痛加劇與張口、咀嚼、進食酸性食物等有關。是否伴有發熱、寒戰、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛及睪丸的腫痛等并發癥表現。【體檢要點】重點觀察腮腺是否呈單側或雙側腫大，腫大腮腺是否以耳垂為中心呈馬鞍形，腫塊有觸痛及彈性，皮膚表面有無發紅。是否伴有頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有無紅腫及排膿現象。是否伴有胸骨前水腫。如并發腦膜腦炎有無意識障礙、腦膜刺激征、病理征陽性；并發胰腺炎有無上腹部壓痛、反跳痛；并發睪丸炎有無睪丸紅腫熱痛表現。【輔助檢查】1．常規和生化檢查外周血白細胞大多正常或稍高，分類以淋巴細胞為主。約90%的患者血清、尿淀粉酶輕至重度增高。2．病原學檢查1)特異性抗體檢測特異性IgM陽性提示近期感染。檢測雙份血清特異性IgG大于4倍增高也可診斷。2)病毒分離對于腮腺不出現腫大，同時累及了其他腺體、臟器者可通過唾液、腦脊液進行病毒分離培養協助診斷。【診斷要點及鑒別診斷】1．診斷根據流行性腮腺炎接觸史，無疫苗接觸史，既往無流行性腮腺炎病史。腫大腮腺以耳垂為中心呈馬鞍形，腫塊有觸痛及彈性，邊緣不清，皮膚表面不紅。可伴有頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有紅腫，即可臨床診斷。不典型者，可以借助輔助檢查診斷。2．鑒別診斷1)化膿性腮腺炎腫大腮腺紅腫熱痛明顯，擠壓后有膿液自腮腺導管流出。外周血白細胞總數和中性粒細胞增高。2)急性淋巴結炎腫大淋巴結邊界清楚，壓痛明顯。腮腺管口紅腫不明顯。外周血白細胞總數和中性粒細胞增高。3)復發性腮腺炎腮腺反復腫大，病因不明。【病情觀察及隨訪要點】典型腮腺炎重點觀察腮腺、頜下腺腫痛及消退情況。一旦出現并發癥，腦膜腦炎重點觀察有無意識障礙、抽搐，有無腦膜刺激征、病理征、腦神經損害及小腦性共濟失調，必要時隨訪腦脊液及腦CT。胰腺炎重點觀察有無寒戰、高熱，腹部有無壓痛及反跳痛，血和尿淀粉酶有無明顯升高，必要時行腹部B超或CT觀察胰腺有無腫大。睪丸炎重點觀察有無高熱、寒戰、下腹痛及睪丸腫痛和變硬。【治療】1．中醫中藥中醫科會診給予內服中藥湯劑或顆粒劑以清熱、解毒、消腫。外用消炎散結散消腫止痛。2．一般治療注意口腔清潔，用溫鹽水漱口每日2~3次。以軟食或流質為宜，避免酸性食物或藥物刺激。3．對癥處理高熱者可用物理或藥物降溫。腮腺疼痛可局部冷敷或給予鎮痛劑。4．并發癥處理睪丸炎時，局部給予冷濕敷，并用睪丸托將陰囊抬高，嚴重者可短期靜脈或口服激素。腦膜腦炎時，應降低顱內壓、止驚等；胰腺炎時，應禁食，靜脈補充熱卡、水及電解質維持平衡。【預防】1．自動免疫腮腺炎減毒活疫苗接種后，誘生抗體可維持20年。麻疹-腮腺炎-風疹三聯疫苗抗體陽轉率可達95%以上。推薦8個月以上小兒無自然感染史者應普遍接種。2．患者隔離至腫大腮腺完全消退。集體兒童機構的接觸者檢疫3周。類別感染性疾病科—診療規范編號GRJBK-3-08名稱水痘生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】水痘(chickenpox,varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種傳染性極強的兒童期出疹性傳染病。本病主要通過空氣飛沫傳播，也可通過接觸病人的皰疹內的皰漿而感染。好發年齡為2～6歲。發病后可獲得持久免疫。臨床特征為皮膚和粘膜先后陸續分批出現斑丘疹、皰疹、及結痂等各類皮疹，向心性分布，伴有明顯瘙癢。水痘常見并發癥為繼發性皮膚細菌感染。大多病情較輕，預后良好。【病史要點】1.流行病史詢問有否水痘疫苗接種史。了解有無水痘密切接觸史及集體發病史。既往有無水痘病史。2.臨床表現詢問皮疹出現時間、分布、形態，是否伴隨發熱等癥狀。重癥水痘詳細詢問有無免疫缺陷及使用免疫抑制劑病史，特別是接受化療者。皮疹是否進行性加重，表現為彌漫性或出血性水痘，全身中毒癥狀重。先天性水痘應詢問孕婦是否患有水痘，是否同時存在多發性先天性畸形。【體檢要點】檢查皮疹呈向心性分布，皮膚粘膜均可受累，口、咽、結膜及外生殖器的粘膜部位均可見到皮疹，在同一部位可看見各期皮疹(斑丘疹、皰疹及結痂)；重癥水痘皮疹密集，呈出血性，重者伴有肺部出血；先天性水痘多伴有肢體發育不良，眼部異常，中樞神經系統受累及低出生體重。【輔助檢查】1．血常規白細胞總數減少，淋巴細胞相對增加。2．生化：肝功能可出現輕度異常3.病原學檢測如水痘重癥聯系疾控中心進行病毒分離及血清學檢查，雙份血清特異性抗體IgG4倍以上的升高或特異性IgM陽性，均提示近期感染。【診斷要點及鑒別診斷】根據水痘接觸史、既往史、發病季節、典型皮疹形態及皮疹分布，診斷并不困難，但須與丘疹樣蕁麻疹、膿皰瘡、手足口病及帶狀皰疹等相鑒別。【病情觀察及隨訪要點】水痘最常見并發癥為繼發性皮膚細菌感染，要密切注意觀察有無皮膚感染。其他少見并發癥有血小板減少(可引起皮膚、粘膜出血，重癥可引起肺部出血)，水痘肺炎、心肌炎、心包炎及腦炎、肝炎。重點隨訪血常規、胸片、心電圖、心肌酶譜、肝功能，必要時隨訪腦電圖及頭顱MRI。【治療】1.對癥治療，防止皮疹被搔破及皮膚繼發細