第三節危重患者皮膚保護一、基本概念壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，引起的組織破損和壞死。二、適應證危重患者是壓瘡的高發人群，除常規好發部位外，還應注意電極片、血壓袖帶、引流管、導聯線及氣管插管、吸氧管導致的壓瘡。三、原理與方法（一）壓瘡的病理生理衍變局部組織處于持續的壓迫下，產生血液循環障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現退化，表皮壞死脫落，持續缺血、缺氧、營養不良而導致軟組織潰爛和壞死。但是也有學者通過動物實驗發現，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，此種由內而外的病理衍變過程也應引起臨床重視。（二）誘發壓瘡的外源性因素1、壓力：是導致壓瘡發生的最重要的因素，其造成損傷的程度與壓力強度、持續時間有關；萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對壓力的敏感性增加。壓力在體內呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質傳向內部骨骼，而最大壓力出現在骨骼，四周壓力逐漸減小。正常皮膚的毛細血管壓力為32mmHg,超過此壓力范圍即可引起內皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供。2、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，與體位關系甚為密切。如抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓而產生局部血液循環障礙。3、摩擦力：能去除外層保護性角化皮膚，摩擦還可使局部皮膚溫度增高，加快組織代謝并增加氧的需要量，易發生壓瘡。4、潮濕：大小便失禁、引流液、滲出物及出汗等引起潮濕導致皮膚角質層的浸漬，角質層張力下降、皮膚的抵抗力下降，使皮膚易形成壓瘡。（三）誘發壓瘡的內源性因素1、循環、呼吸不穩定：患者的內環境變化會影響皮膚本身的新陳代謝，皮膚的血供及營養供給障礙，屏障作用下降使受壓部位發生損傷的危險增加。2、運動功能減退和感覺功能障礙：活動是對壓瘡的天然防御，但是危重患者由于鎮靜、麻醉、神經損傷等喪失活動能力是形成壓瘡主要原因。3、低蛋白血癥：皮膚的基本物質是蛋白質，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降。營養不良可直接導致壓瘡的形成；而營養的優劣又決定著壓瘡的預后。4、貧血：血液中的血紅蛋白提供組織氧氣及養分，當血紅蛋白降低時易造成壓瘡。5、心理應激：神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。情緒緊張狀態下腎上腺增加，糖皮質激素的生成、蛋白質合成被抑制，組織容易分解，易發生壓瘡。6、皮膚生理異常：皮膚是人體最大的器官，也是人體最大的屏障組織。危重患者皮膚角質層受損，再生能力減退，導致生理屏障功能減退，出現皮膚生理功能不全易發生壓瘡；另外，皮膚的pH改變、皮膚干燥也增加壓瘡發生的風險。（四）壓瘡的分期與臨床表現1、第一期瘀血紅潤期此期為壓瘡初期。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發展。2、第二期炎性浸潤期紅腫部位繼續受壓，血液循環仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，皮膚因水腫而變薄，可出現水泡，此時極易破潰。破潰后，可顯露出潮濕紅潤的創面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續發展。此期病人有痛感。3、第三期淺度潰瘍期表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表面有溶液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，病人感覺疼痛加重。4、第四期壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。溶液較多，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血易引起敗血癥，造成全身感染。（五）壓瘡的愈合分期1、紅色傷口：基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口屬于此類。2、黃色傷口：底部為脫落細胞和死亡細菌，一般指感染傷口。3、黑色傷口：有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡的壞死痂皮。4、粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋。四、監護要點預防重于治療，積極的評估是預防壓瘡的關鍵。要求在患者人ICU時、各班次定期或病情變化時就壓瘡危險因素作定性、定量的綜合分析，并對高危患者實行重點預防。壓瘡的評估包括3部分內容。（一）評估危險人群包括危重患者；偏癱、截癱或腦癱患者；昏迷的患者；大小便失禁的患者；使用支架或石膏的患者；下肢麻痹、四肢麻痹或半身麻痹的患者；營養不良、消瘦的患者；疼痛的患者；老年患者；發熱患者；肥胖者；使用鎮靜藥的患者等。（二）評估危險因素采用壓瘡危險因素評估量表進行評估，對新入院的病人做好壓瘡評估工作，根據評分情況對達到或小于14分有發生壓瘡危險或來院帶入壓瘡者建立壓瘡預報登記表，并落實各項護理措施預防壓瘡發生。以Braden量表為例（表26-1），總分6?23分，分值越少，發生壓瘡的危險性越大。三18分認為無壓瘡發生危險，15?17分為輕度危險，12?14分為中度危險，9?12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。（三）壓瘡局部評估描述的方法包括簡圖描述法和文字描述法。前者是用簡圖表示壓瘡的大小、位置及現狀；后者描述的內容包括壓瘡的部位、形狀、大小、深度、有無竇道或腔洞，創面顏色、氣味，滲出液性質、量，有無肉芽組織及生長情況，創面有無感染、周圍皮膚情況等。評估時要注意閉合性壓瘡的存在(在表皮密合下的隧道和連通)。表26-1Braden量表評分內容評分標準1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經常步行移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養非常差可能不足適當良好摩擦和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題五、護理要點(一)控制壓瘡的護理措施1、減輕局部的壓迫(1)減少對組織的壓力1)翻身是預防壓瘡最有效的方法，鼓勵和協助危重患者1?2h更換體位1次，特殊情況例外，建立床頭翻身卡，翻身后應記錄時間、體位等。2)對不能完全側翻的患者，可采用30°的側翻體位。3)使用氣墊床，采用軟枕或氣圈置于骨隆突部位，間歇性解除壓力。(2)避免摩擦力和剪切力平臥位如需抬高床頭，一般不應高于30°，取半坐臥位時，同時屈髖30°，在膝下放軟枕，可防止身體下滑并擴大身體支持面。協助病人翻身，更換床單、衣服時，一定要抬起病人的身體，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而損傷皮膚。使用提式床單幫助患者在床上移動，減少摩擦力，預防壓瘡。不可使用掉瓷的便盆，使用便盆時，應協助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，防止擦傷皮膚。2、保持局部清潔干燥(1)保持皮膚清潔。每日用溫水清潔皮膚2次。大小便失禁及時清潔局部，但禁用刺激性強的清潔劑、避免用紗布類粗纖維材料反復剌激皮膚，使用石膏、夾板、牽引的病人，注意骨骼突起部位的襯墊。對長期臥床的病人，每日進行全范圍關節運動(ROM)，維持關節的活動性和肌肉張力。對受壓部位進行按摩，促進肢體的血液循環。(2)保持床單、衣褲、被褥清潔、干燥、平整。3、積極糾正內環境紊亂(1)控制原發病。(2)增進病人營養對易出現壓瘡的病人應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進創面愈合。4、指導病人及家屬如何預防壓瘡(1)鼓勵病人活動鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致各種并發癥。(2)病人教育對病人及家屬進行衛生宣教，如經常改變體位的重要性，經常自行檢查皮膚，在臥床或坐位時應采用減輕壓力的方法等。(二)壓瘡發生后的護理積極治療原發病，保護創面，防止感染；排除膿液，控制感染；去腐生肌，促進愈合；營養指導，增加免疫；環境適宜，情緒良好。各期壓瘡的處理原則見表1、淤血紅潤期此期應加強護理措施，護士應盡力治療壓瘡，使之不再繼續發展，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。2、炎性浸潤期此期應保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，不必剪去表皮，然后涂以消毒液，用無菌敷料包扎。目前較多采用濕性愈合敷料給予瘡面治療。無滲液可使用多愛膚超薄愈合敷料；少量或中量滲液，可使用多愛膚標準愈合敷料。3、淺度潰瘍期應盡量保持局部清潔、干燥，以紅外線燈距瘡面25cm左右照射瘡面，每日1?2次，每次10?15分鐘。照射后以外科無菌換藥法處理瘡面。目前較多采用濕性敷料給予瘡面治療。無滲液，較少滲液使用多愛膚標準愈合敷料，中量滲液使用藻酸鈣鈉鹽或高吸收敷料。4、壞死潰瘍期此期應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。如瘡面有感染時，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液清洗瘡面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎，1?2天更換敷料1次。還可采用滅滴靈濕敷或生理鹽水清洗瘡面后涂以磺胺嘧啶銀、呋喃西林治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌。表分期臨床表現瘡面處理護理措施I期淤血紅潤期。皮膚出現紅腫熱痛或麻木，解除壓力30分鐘后皮膚顏色不能恢復正常。原則:清潔傷口、敷料解除局部作用力、改善局部血供、去除危險因素。II期炎性浸潤期。皮膚的表皮層、真皮層或兩者發生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，常有水泡形成，極易破潰。病人有疼痛感。原則:清潔傷口、清創、選擇敷料防止水皰破裂，保護創面，預防感染。111期淺度潰瘍期。全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴大、破潰。真皮層瘡面有黃色滲出液，淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。有壞死組織:清創+敷料保持局部清潔、促進濕性愈合。IV期壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深