危險化學品重大危險源備案申請表（錯誤示例）法人單位名稱應填寫全稱填報單位名稱應填寫全稱填報單位地址郵政編碼重大危險源名稱重大危險源所在地址（與填報單位地址不同時填寫）填報單位負責人姓名電話填報人姓名電話電子郵箱傳真單位從業人員數量人占地面積備案申請類型口現有企業初次備案口新、改、擴項目備案口更新備案危險化學品單位類型口生產 口儲存 口使用 口經營所在行業重大危險源級別企業類型備案材料清單：重大危險源辨識、分級記錄 口重大危險源基本特征表化學品安全技術說明書 口區域位置圖、平面布置圖、工藝流程圖和主要設重大危險源安全管理規章制度及安全操作備表規程清單 口安全監測監控系統、措施說明和檢測檢驗結果事故應急預案、評審意見、演練計劃和評口安全評價或評估報告估報告 口重大危險源場所安全警示標志的設置情況重大危險源關鍵裝置、重點部位責任人、 口其他文件、資料責任機構名稱根據《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》的有關規定，現將我單位的重大危險源名稱重大危險源備案材料報上，請予備案。（申請單位蓋章）年月日填表說明：1.危險化學品重大危險源備案申請表由重大危險源填報單位（申請單位）填寫，每個危險化學品重大危險源填寫一份備案申請表。對于單產業法人單位，危險化學品重大危險源填報單位就是重大危險源生產運行所在的法人單位，對于法人單位存在多個產業活動單位（包括分支機構、分公司或子公司），則應按其各自產業活動單位進行申請。當危險化學品單位存在多個不同地點（地區）的重大危險源時，應分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產監督管理部門進行申報，不應重復申報。重大危險源企業注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區時，應按重大危險源所在地進行申報。如重大危險源跨越不同的行政區域，則按其工商登記注冊所在的行政區域進行申報。對于其他企業租用重大危險源單位辨識所涉及的危險設備、設施的，應由產權單位進行申報。2備.案申請類型中“新、改、擴項目備案”是指新建、改建、擴建項目在《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第40號,以下簡稱為總局令第40號）頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案。“現有企業初次備案”是指依據總局令第40號，現有重大危險源企業首次申請的備案。“更新備案”是指出重大危險源出現總局令第40號第十一條所列情形（第（二）條除外）之一進行的重新備案。3.危險化學品單位類型中的“儲存”是指填報單位為專門儲存危險化學品的危險化學品儲存單位；“經營”是指填報單位為專門經營危險化學品的危險化學品經營單位。所在行業根據《國民經濟行業分類》（）中的行業分類進行劃分，請填寫分類編號（可在國家統計局網站統計標準中查詢到該標準）。5企.業類型根據201年19月30日國家統計局、國家工商總局印發《關于劃分企業登記注冊類型的規定調整的通知》（國統字〔20〕1816號）文件的附件“關于劃分企業登記注冊類型的規定”的有關規定填寫。6.備案材料是指根據總局令第40號第二十二條規定重大危險源檔案應當包括的文件、資料，其中重大危險源安全管理規章制度及安全操作規程只需提供清單。--#-填表說明：1為.保證重大危險源辨識的統一性，危險化學品單位廠區內存在多個（套）危險化學品的生產裝置、設施或場所并且相互之間的邊緣距離小于時，都應按一個單元來進行重大危險源辨識。當危險化學品單位存在兩個以上重大危險源時，應分別填寫危險化學品重大危險源基本特征表。2填.報單位為重大危險源生產運行所在的產業活動單位或法人單位。3重.大危險源名稱以重大危險源主要生產裝置名稱或項目立項名稱命名。當企業整個廠區構成一個重大危險源時，可以以企業名稱（廠區）方式命名。4重.大危險源投用時間為重大危險源的裝置、設施或場所正式投入生產使用的日期。當重大危險源所涉及的各裝置、設施或場所投入生產使用的日期不同時，按投用最早的日期填寫。5.化工（工業）園區為重大危險源所在的化工園區、工業園區或主導產業包含化工（包括危險化學品儲存）的開發區，不屬于以上所列情形的則應填“否”。6重.大危險源與周邊重點防護目標最近距離情況，應填寫重大危險源四周最近的重點防護目標（標明方位）及最近距離。重大危險源與周邊重點防護目標最近距離為重大危險源的設備、裝置、設施的邊緣到周邊重點防護目標邊緣的最近距離。周邊重點防護目標為《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第40號）附件2表1中所列出的危險化學品單位周邊重要目標和敏感場所。廠區邊界外范圍內人數估算值，根據對廠區周邊范圍內建筑、設施或單位內存在的人員數量進行估算。8.近三年內危險化學品事故情況為填報之日起之前三年內發生的危險化學品事故情況，應包括事故人員傷亡和經濟損失情況、事故涉及到的危險化學品和事故原因等內容。9危.險化學品名稱應按《危險化學品目錄》中的名稱填寫，當該危險化學品為混合物時，應標注各成分所占質量百分比。危險性類別按《危險化學品目錄》中的類別填寫。編號為聯合國《關于危險貨物運輸的建議書》中給出的編號。生產用途是指該危險化學品主要為①原料（包括輔料），②中間產物，③產品，④其它。單個最大容器是指儲存該危險化學品數量最多的單個儲罐、設備、容器或倉儲間，其操作溫度、壓力應填寫最高操作溫度和壓力。分級指標值的計算值保留到小數點后一位。危險化學品