動火作業許可證（級）河南永光電力科技有限公司 第聯記錄編號申請部門申請人動火裝置、設施部位及內容動火人動火監護人米樣檢測時間采樣占八、分析結果分析人動火時間、年月日 時分至 年月日 時分序號動火主要安全措施確認人簽字1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。2動火點周圍（最小半徑15m的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已經清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。3高處作業應采取防火花飛濺措施。4清除動火點周圍易燃物。5電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接。6丙烷氣瓶（禁止臥放）與氧氣瓶間距大于 5m且均與火源距離大于10m。

7現場設備消防水帶（ ）根，滅火器（ ）只，鐵鍬（ ）把，滅火毯（）塊。8其他安全措施。其他安全措施：危害識別：動火作業部門意見作業所在部門意見安全管理部門意見領導審批意見年月日年月日年月日年月日完工驗收：年月 日 時分簽名：高處作業許可證河南永光電力科技有限公司 第聯編號維修部門所屬部門維修地占八、、作業內容填寫作業人開工時間年 月 日 時分序號主要安全措施 確認人簽字

1作業人員身體條件符合要求。2作業人員著裝符合工作要求。3作業人員佩戴安全帶。4作業人員攜帶有工具袋。5現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程。6垂直分層作業中間有隔離設施。7梯子或繩梯符合安全規程規定。8在不承重物上作業，應搭設并站在固定承重板上。9高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈。1030m以上進行高處作業，配備通訊、聯絡工具。補充措施：危害識別：維修作業部門意見安全管理部門意見領導審批意見年月日年月日年月日完工驗收：年月 日時分 簽名：臨時用電作業許可證河南永光電力科技有限公司 第聯編號申請作業部門工程名稱使用地點工作電壓臨時用電

人臨時用電時間年月日 時分至 年月日 時分序號主要安全措施確認人簽字1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證。2在防爆場所使用的臨時電源，電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求。3臨時應電的單相和混用線路采用五線制。4臨時用電線路架空圖度在裝置內不低于2.5m,道路不低于5m5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設。6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7m。7現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施。8臨時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護。9用電設備'線路容量'負荷符合要求。其他安全措施：危害識別：臨時用電部門意見安全管理部門意見領導審批意見

進入受限空間作業許可證河南永光電力科技有限公司 第聯編號施工單位所屬單位設施名稱原有介質主要危險因素作業內容填寫人作業人監護人采樣分析數據分析項目含氧量可燃氣分析人分析結果采樣時間開工時間年 月 日 時分序號主要安全措施確認人簽字1作業前對進入受限空間危險性進行分析。2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并洛實拆除盲板責任人。

3設備經過置換、吹掃、蒸煮。4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但當設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧氣。5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監護。6檢查受限空間內部，具備作業條件，清罐時應用防爆工具。7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物。8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量。9作業人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，內部附件、集渣坑等。如10作業監護措施：消防器材（氣防設備（）、救生繩（）。）、其他補充措施：危害識別：施工作業負責人意見基層單位現場負責人意見基層單位領導審批意見二級單位領導審批意見年月日年月日年月日年月日完工驗收：年月 日時分簽名： 破土作業許可證 河南永光電力科技有限公司

許可證編號施工單位建設單位施工地點電源接入點電壓作業內容填寫人作業人開工時間年 月 日時分序號主要安全措施確認人簽字1電力電纜已確認，保護措施已落實。2電信電纜已確認，保護措施已落實。3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。4已按施工方案圖劃線施工。5作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置。6已進行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業已報：交通、消防、調度、安全監督管理部門。8人員進出口和撤離保護措施已落實： A梯子；B修坡道。9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀。10作業現場夜間有足夠照明：A普通燈