市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：病歷管理制度急診救治制度急診分級(jí)分區(qū)救治管理制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-016名稱病歷管理制度☆生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、病案室修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的規(guī)范病歷書寫、歸檔、保管、借閱、復(fù)印管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整。維護(hù)病歷安全，保護(hù)患者隱私。二適用范圍全院各科室三主要內(nèi)容定義：指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。1病歷1.1指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括住院病歷、門（急）診病歷、留觀病歷和生殖醫(yī)學(xué)科病歷。1.2門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。1.3住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。2病歷書寫及質(zhì)控2.1我院均實(shí)行電子病歷，各科醫(yī)師按照《省病歷書寫與管理基本規(guī)范》(2020年版）、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）(2017版）》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》、《處方管理辦法》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版》、《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》等文件的要求書寫病歷，《病歷書寫基本規(guī)范》與《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》不一致的，以《要點(diǎn)》為準(zhǔn)。2.2病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，盡量避免修改。2.3醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)方可進(jìn)行書寫、審閱、修改等操作。2.4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照時(shí)限和權(quán)限要求書寫、審閱和修改病歷，實(shí)習(xí)、進(jìn)修及試用期人員記錄的病歷內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并確認(rèn)。2.4.1紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句用雙橫線標(biāo)示，保留原記錄清楚、可辨，注明修改內(nèi)容、時(shí)間并由修改人簽名。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。2.4.2醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。2.5.1我院實(shí)行三日歸檔電子病歷歸檔管理，電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科或病案科批準(zhǔn)后修改并保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡。2.5.2對(duì)于已交到病案保存部門但尚有檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目報(bào)告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時(shí)書面告知患者或家屬。2.6病歷質(zhì)控按照我院制度匯編《住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度》臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷書寫質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)科、病案室每月抽查，根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行病歷等級(jí)評(píng)估，并將檢查結(jié)果通報(bào)，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見，做好監(jiān)督和反饋。3病歷回收歸檔3.1一般出院病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)工作日內(nèi)回收到病案室，死亡病例7天內(nèi)回收。3.2出院科室應(yīng)在病歷回收歸檔前，進(jìn)行全面整理、質(zhì)量檢查和評(píng)分。3.3病案室工作人員前往病房回收病歷，并與值班護(hù)士核對(duì)清點(diǎn)后簽字確認(rèn)。3.4病案室按時(shí)收回出院病歷并進(jìn)行裝訂、核對(duì)、編碼及上架。4病歷保管4.1患者住院期間的運(yùn)行病歷由所在病區(qū)集中保管，因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。4.2歸檔病歷由病案室集中統(tǒng)一保存管理。4.2.1嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4.2.2病案庫房應(yīng)安裝門禁及監(jiān)控設(shè)備，非病案室工作人員未經(jīng)允許不得擅自進(jìn)入庫房。4.2.3病案室應(yīng)對(duì)歸檔病歷按照病案號(hào)順序有序存放。4.2.4病案室?guī)旆抗芾?.2.4.1應(yīng)有溫濕度監(jiān)測(cè)控制設(shè)施，保持適宜的溫濕度范圍。4.2.4.2做好防蟲、防火、防盜、防光、防塵等工作。4.2.4.3嚴(yán)禁將易燃易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁違規(guī)使用電器。4.2.4.4工作人員離開庫房時(shí)，應(yīng)關(guān)好門窗和電燈，確保庫房安全。5病歷借閱查閱5.1醫(yī)院及其他相關(guān)人員因科研、晉升及其他原因需查閱或借閱病歷時(shí)，必須履行審批手續(xù)方可查閱、借閱病歷，并不得向任何單位或個(gè)人泄露患者住院信息，不得私自拍照、涂改、損壞、拆散病歷。5.2查閱病歷時(shí)不得將病歷帶出病案室。5.2.1可以查閱病歷人員包括：患者醫(yī)療小組成員；因工作職責(zé)需要查閱病歷的醫(yī)師、康復(fù)師、麻醉師、護(hù)士、臨床藥師、職能科室工作人員；辦理案件需查閱病歷的公安、司法、醫(yī)保部門；辦理理賠需要查閱病歷的保險(xiǎn)公司。5.2.2查閱病歷的本院工作人員需攜帶本人工作牌；公安、司法部門應(yīng)持有單位介紹信、本人身份證和工作證；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)持單位介紹信、本人身份證、工作證、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或其代理人同意的法定證明材料。5.3本院工作人員因工作需要可以借閱病歷。5.3.1借閱病歷需填寫書面申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字后方可借閱，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)分管院長同意，并由病案室工作人員登記去向，在7日內(nèi)歸還。5.3.2因職稱晉升、醫(yī)療鑒定、糾紛、醫(yī)保檢查等需要長期借閱病歷者，由相關(guān)科室統(tǒng)一借閱并填寫書面申請(qǐng)表，應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)歸還，逾期不能歸還需辦理續(xù)借手續(xù)。6病歷復(fù)印6.1病案室為患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病歷復(fù)印服務(wù)。6.1.1申請(qǐng)人為本人的需提供有效身份證明；申請(qǐng)人為代理人的，應(yīng)提供患者及代理人的有效身份證明，以及患者與代理人關(guān)系證明和授權(quán)委托書。6.1.2保險(xiǎn)公司因商業(yè)保險(xiǎn)審核需要復(fù)印病歷的，應(yīng)提供經(jīng)辦人有效身份證明、工作證、保險(xiǎn)合同復(fù)印件，患者本人或其代理人同意的法定證明材料。6.2公安、司法、人社部門和醫(yī)療事故鑒定部門因辦理案件、實(shí)施鑒定、醫(yī)保審核或仲裁需要復(fù)印病歷的，應(yīng)提供調(diào)取病歷的法定證明，經(jīng)辦人有效身份證明、工作證。6.3復(fù)印內(nèi)容：病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。6.4復(fù)印的病歷資料經(jīng)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。7病歷封存7.1出現(xiàn)糾紛，依法需要封存病歷時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)共同在場(chǎng)，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，共同簽封病歷復(fù)制件。7.2病歷復(fù)制件保存于醫(yī)院。7.3病歷復(fù)制件封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。7.4若病歷尚未完成，可以對(duì)已完成部分先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。7.5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封雙方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。 類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-017名稱急診救治制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的對(duì)急診救治各環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一約定和規(guī)范，簡化急診病人就醫(yī)流程，保證急、危、重癥患者救治的及時(shí)、連貫。二適用范圍急診救治各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員。三主要內(nèi)容1接診1.1自行來我院就診的急癥患者：急診檢診分診人員進(jìn)行必要詢問后，護(hù)送至相應(yīng)診室接受處置。接診醫(yī)師按照《首診負(fù)責(zé)制度》處置。1.2“120”指揮中心分派的患者：接警人員應(yīng)立即通知急救小組攜帶必要搶救物品，5分鐘內(nèi)出車至指定地點(diǎn)搶救或運(yùn)送患者。1.2.1本院診療范圍內(nèi)的患者，接診了解情況后應(yīng)立即通知相應(yīng)科室做好接收準(zhǔn)備。1.2.2本院診療范圍外的患者，按照指揮中心的要求運(yùn)送至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.2.3需要現(xiàn)場(chǎng)急救的患者，應(yīng)立即實(shí)施搶救，待生命體征穩(wěn)定后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。1.3由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)來的危重孕產(chǎn)婦或危重患兒，接聽電話人應(yīng)負(fù)責(zé)在轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)前，通知相應(yīng)科室做好接診準(zhǔn)備，并指引轉(zhuǎn)運(yùn)車停靠適宜地點(diǎn)。1.4本院轉(zhuǎn)運(yùn)車運(yùn)送的患者，應(yīng)在車輛到達(dá)前通知相應(yīng)科室做好接診準(zhǔn)備。2檢診分診急診科接診人員應(yīng)熟練掌握檢診分診標(biāo)準(zhǔn)，快速準(zhǔn)確護(hù)送患者至指定區(qū)域。3救治3.1需要就地?fù)尵鹊幕颊撸釉\醫(yī)師應(yīng)立即實(shí)施搶救，并呼叫救治團(tuán)隊(duì)協(xié)同搶救，必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)其他科室或部門協(xié)助搶救。3.2需要馬上手術(shù)的患者，立即通知并運(yùn)送患者至相應(yīng)病區(qū)，由專科醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系手術(shù)。3.3各科室、環(huán)節(jié)的患者移交應(yīng)嚴(yán)格履行交接和查對(duì)程序。3.4對(duì)于需要緊急救治的患者，實(shí)行先診療，后履行手續(xù)。不得以身份、費(fèi)用等問題影響疾病診治。3.5發(fā)生群體性事件，救治人數(shù)較多時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)務(wù)科組織搶救。涉及治安或刑事案件的，應(yīng)通知安全保衛(wèi)科協(xié)助處理。3.6對(duì)傳染病人或可疑傳染病人，應(yīng)安排隔離就診，避免交叉感染。傳染病人應(yīng)填寫相應(yīng)的傳染病疫情報(bào)告單。4入院或留觀4.1急診救治完成，需要住院接受進(jìn)一步診療的患者，接診人員聯(lián)系好病區(qū)，安排人員護(hù)送至病區(qū)。4.2對(duì)于無需住院但需要進(jìn)一步觀察診療的，收住留觀室留觀，視疾病轉(zhuǎn)歸情況收入院或正常門診治療。4.3需要入院，而病區(qū)無床位，患者又不愿到其他醫(yī)院治療的，收住留觀室觀察治療。4.4原則上留觀時(shí)間不得超過72小時(shí)，超過者應(yīng)收治至相應(yīng)病區(qū)，病區(qū)應(yīng)優(yōu)先收治急診留觀患者。4.5留觀患者應(yīng)建立留觀病歷，病歷書寫符合《省病歷書寫與管理基本規(guī)范》（2020版）。5急診就診的患者情況應(yīng)詳細(xì)登記，尤其是病人就診的時(shí)間、首診醫(yī)生姓名、所屬科室、接診時(shí)間和病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出或死亡時(shí)間等。要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-018名稱急診分級(jí)分區(qū)救治管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的指導(dǎo)急診科醫(yī)護(hù)人員規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)。二適用范圍急診三主要內(nèi)容1分級(jí)依據(jù)1.1患者病情嚴(yán)重程度：決定患者就診及處置的優(yōu)先次序；1.2患者占用醫(yī)療資源多少：評(píng)估患者需要占用的醫(yī)療資源，使患者能夠在合適的時(shí)間至合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。2分級(jí)分區(qū)原則結(jié)合國際分類標(biāo)準(zhǔn)以及我院現(xiàn)狀，根據(jù)對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判別及患者需要急診資源的情況，將急診科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將患者的病情分為“四級(jí)”，簡稱“三區(qū)四級(jí)”。3分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3.11級(jí)：瀕危患者：病情可能隨時(shí)危及患者生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施（見附表1）。臨床上下列情況要考慮為瀕危患者：氣管插管患者，無呼吸/脈搏患者，急性意識(shí)改變患者，無反應(yīng)患者，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施患者，這類患者應(yīng)立即送入急診搶救室。3.22級(jí)：危重患者：病情有進(jìn)展至生命危險(xiǎn)和致殘危險(xiǎn)者，應(yīng)盡快安排接診，并予患者相應(yīng)處置及治療。患者來診時(shí)呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性須及早予以重視；患者病情有可能發(fā)展為1級(jí)，如重癥子癇前期、妊娠合并酮癥酸中毒昏迷、異位妊娠破裂出血、胎盤早剝大出血、新生兒呼吸窘迫等。急診科須立即予這類患者提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。3.33級(jí)：急癥患者患者有急性癥狀和急診問題，但目前明確沒有在短時(shí)間內(nèi)危及生命或致殘危險(xiǎn)，患者病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響患者舒適感的不適，但需要急診處理緩解患者癥狀。急診科應(yīng)在一定的時(shí)間段內(nèi)安排此類患者就診。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常者，病情分級(jí)時(shí)應(yīng)考慮上調(diào)一級(jí)。3.44級(jí)：非急癥患者患者目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個(gè)）的患者。因病情復(fù)雜，需要急診醫(yī)療資源≥2個(gè)，病情分級(jí)上調(diào)1級(jí)，定為3級(jí)。4分區(qū)情況從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域：紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)。4.1紅區(qū)：急診搶救室。適用于1級(jí)和2級(jí)患者處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。4.2黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)。適用于3級(jí)患者，原則上按照時(shí)間順序處置患者，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或者分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的患者應(yīng)被立即送入紅區(qū)。4.3綠區(qū)：診療區(qū)。適用于4級(jí)患者。4.4占用急診醫(yī)療資源數(shù)見附表2。4.54級(jí)患者按序就診，護(hù)士至少每60分鐘評(píng)估患者病情，如病情變化，及時(shí)處理。附表1：列入1級(jí)的挽救生命干預(yù)措施分類干預(yù)措施氣道（呼吸）球囊面罩通氣支持、氣管插管、外科氣道、持續(xù)氣通內(nèi)正壓通氣、雙相氣通正壓通氣電生理措施除顫、心臟電轉(zhuǎn)復(fù)、體外起搏臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺、開胸手術(shù)、心包填塞心包穿刺、