病毒性心肌炎Viralmyocarditis病毒性心肌炎

定義：是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。

分類：局灶性病程：急性3個月彌漫性亞急性3到12個月慢性1年以上

病因：各種病毒都可能引起心肌炎

腸道：柯薩奇病毒、孤兒病毒（ECHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒

呼吸道;流感病毒、腮腺炎病毒

其他;風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等

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感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧。

發(fā)病機制1;病毒直接作用，對心肌的損害。

2:病毒介導的免疫損傷作用，對T細胞損害

3:多種細胞因子和一氧化碳等介導的心肌損害和微血管損害。臨床表現(xiàn)

輕者可無明顯表現(xiàn)，重者可并發(fā)嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克。1）病毒感染癥狀半數(shù)病人發(fā)病前1~3周：病毒感染前驅癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠等“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

臨床表現(xiàn)2）心臟受累癥狀心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、乏力等表現(xiàn)。嚴重：阿-斯綜合征、心源性休克、猝死。

臨床表現(xiàn)3）主要體征

與發(fā)熱不平行的心動過速心律失常心尖部S1減弱、S3或雜音肺部羅音、頸靜脈怒張、肝大、心臟擴大、下肢水腫等心衰體征

病程劃分急性期：3個月恢復期：3個月至1年慢性期：1年以上實驗室及其他檢查1、血液生化檢查：血沉、CRP增加；急性期或活動期：CK-MB、TnT、TnI↑2、病原學檢查：血清柯薩奇病毒IgM↑外周血：腸道病毒核酸、肝炎病毒（+）心內(nèi)膜心肌活檢：有助于病原學診斷。3、X線：心影增大或正常4、心電圖：常見ST-T改變和各種心律失常

嚴重心肌損害：病理性Q波

診斷要點1、病毒前驅感染史、心臟受累癥狀、心肌損傷表現(xiàn)及病原學檢查結果。2、排除風濕性心肌炎、中毒性心肌炎等3、確診：病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的檢出。4、重癥心肌炎：阿-斯、心力衰竭、心源性休克、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓中的1項或多項，即可診斷。

治療要點1、一般治療：急性期臥床休息，補充維生素與蛋白質(zhì)。2、對癥治療：心衰—利尿劑、ACEI；心律失常--藥物、起搏；糖皮質(zhì)激素：不主張早期使用，但對有AVB、難治性心衰、重癥等慎用。3、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶Q10干擾素等調(diào)節(jié)免疫機制

常用護理診斷/問題

活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常或心力衰竭有關1）環(huán)境安靜、限制探視、保證休息和睡眠2）休息急性期臥床休息的重要性；無并發(fā)癥者急性期臥床1個月；重癥3個月↑，直至癥狀消失、血液學指標恢復正常；協(xié)助滿足生活需要。常用護理診斷/問題

活動無耐力與心肌受損、并發(fā)心律失常或心力衰竭有關

3）活動中監(jiān)測心律、心率、血壓；胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常4）心理護理青壯年、焦急、煩躁

說明、鼓勵、疏導提供適宜的環(huán)境與氛圍激發(fā)興趣常用護理診斷/問題

潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常1、急性期嚴密心電監(jiān)護直至病情平穩(wěn)；2、注意心率、心律、心電圖變化；3、密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚粘膜顏色；4、注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。5、準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生即可處理。

其他護理診斷/問題焦慮與擔心疾病預后、學習和前途有關

知識缺乏：缺乏配合治療等方面的知識保健指導1、加強營養(yǎng)、合理休息、適當活動、定期隨訪。2、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進心肌代謝及修復。戒煙酒及刺激性食物。3、注意防寒保暖，預防病毒性感冒。4、教會測脈搏，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。

案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天。患者五天前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L，LDH：168IU/L，CK：97IU/L。體格檢查：T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP120/80mmHg.案例診斷：病毒性心肌炎，高血壓II治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測。2）強的松減輕隱痛癥狀3）抗炎促進心肌恢復以及營養(yǎng)心肌綜合治療。4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取激素沖擊治療主要護理診斷疼痛：與心肌缺血缺氧有關。活動無耐力：與心肌受損、并發(fā)心律失常有關。并發(fā)癥：阿-斯綜合癥。護理計劃及評價1、疼痛1）目標：主訴疼痛感、燒灼感減輕，。2）護理措施：①臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。②持續(xù)吸氧2～4升/分，，每天兩次做好鼻導管護理。③遵醫(yī)囑使用藥物。④持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無心律失常的發(fā)生，并記錄。⑤告知患者疼痛加重要及時通知護士。效果評價：3天后主訴疼痛、燒灼感有所減輕。護理計劃及評價2、活動無耐力1）目標：病人輕度活動時生命體征在正常范圍，無不適。2）護理措施：①急性期病人應臥床休息。②保持環(huán)境安靜、限制探視、減少不必要的干擾、保證患者的休息。③患者癥狀消失、血液指標正常時，可逐漸增加活動量。3）效果評價：病人日常的基礎生活活動無需協(xié)助，可自行完成。護理計劃及評價3、并發(fā)癥：阿-斯綜合癥1）目標：病人能了解病毒性心肌炎的常見并發(fā)癥，及時就醫(yī)2）護理措施：①嚴密觀察患者病情，進行心電監(jiān)護直至病情穩(wěn)定。②注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。③遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。④準備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。