第27頁共27頁壓瘡管理?制度1?.壓瘡評?估、報告?制度1?.1接收?入院、轉(zhuǎn)?入、手術(shù)?后患者時?以及日常?護理危重?、生活不?能自理及?需要重點?護理的患?者，護士?應仔細交?接和認真?評估患者?皮膚情況?。1.?2高危患?者及時填?寫壓瘡護?理記錄單?，___?_小時內(nèi)?由護士長?評估簽名?后上報科?護士長。?1.3?科護士長?收到壓瘡?護理記錄?單后在一?個工作日?（節(jié)假日?除外）內(nèi)?進行評估?，親臨床?旁了解情?況，指導?和督促預?防措施實?施。1?.4詳細?記錄患者?目前皮膚?或皮損狀?況，如部?位、范圍?、程度、?深度等（?轉(zhuǎn)入、大?手術(shù)病人?需陪送護?士確認簽?字）及創(chuàng)?面處理方?法。1?.5壓瘡?傷口評估?內(nèi)容：?1.5.?1傷口大?小。（長?____?寬）可用?直尺測量?傷口，頭?到腳方向?為長，左?到右為寬?。1.?5.2深?度。將無?菌止血鉗?直接放到?傷口最深?處，測量?止血鉗與?皮膚表面?平起點到?止血鉗頭?的距離。?1.5?.3潛行?深度。測?量時將無?菌止血鉗?沿邊緣直?接放入深?至止血鉗?能到的最?深處，測?量止血鉗?與皮膚表?面平起點?到止血鉗?頭的距離?。__?__組織?形態(tài)。黑?色結(jié)痂、?黃色腐肉?、紅色肉?芽組織、?表皮增生?、傷口組?織周圍硬?度。1?.5.5?滲出液：?粉紅血性?、黃色澄?清、黃膿?、綠黃膿?或褐色，?氣味有：?無味、臭?味。1?.5.6?傷口周圍?皮膚或組?織。正常?、泡白、?粉紅、深?紅、紫色?、黑色。?1.6?采取適當?護理措施?并做好相?應記錄。?1.7?對院內(nèi)不?可避免皮?膚壓瘡如?嚴重低蛋?白血癥、?強迫體位?、癌癥終?末期等患?者，入院?時未發(fā)生?壓瘡但有?發(fā)生的危?險，并積?極采取有?效預防措?施，盡量?避免壓瘡?發(fā)生。?2.壓瘡?防范監(jiān)控?制度2?.1每位?入科病人?均按評估?單中“壓?瘡風險評?估”進行?篩選，并?按書寫標?準予以記?錄。2?.2凡高?危患者（?危重病人?、生活不?能自理、?各種原因?導致長期?臥床、帶?入壓瘡、?評分≥7?）科室必?須及時預?報壓瘡，?并實施全?程跟蹤防?范。2?.3加強?對高危患?者的護理?、觀察、?防范，按?書寫規(guī)范?做好相應?記錄。?2.4護?理部每季?度在護理?質(zhì)量講評?會上公布?與講評壓?瘡的監(jiān)控?情況。?2.5對?壓瘡隨訪?中發(fā)現(xiàn)的?疑難病例?組織護理?會診，以?指導壓瘡?護理工作?，持續(xù)改?進壓瘡護?理管理質(zhì)?量。2?.6防范?監(jiān)控責任?2.6.?1護士?①告知病?人或家屬?，請家屬?在護理安?全系列告?知書上簽?名。②?全程觀察?：從評估?到終止監(jiān)?控。③?全程防護?。填寫壓?瘡護理記?錄單，適?宜的措施?，作好護?理記錄。?④出院?轉(zhuǎn)歸。病?人出院或?停壓瘡預?報，護士?長在壓瘡?轉(zhuǎn)歸中對?疾病與壓?瘡情況予?以描述。?2.6?.2護士?長①信?息上報。?____?小時內(nèi)上?報科護士?長。②?護士長應?帶領(lǐng)護士?積極做好?壓瘡預防?及壓瘡治?療工作，?跟蹤觀察?，在壓瘡?護理記錄?單上動態(tài)?記錄壓瘡?情況每周?至少一次?。③院?內(nèi)壓瘡，?科室分析?、討論、?提出整改?措施，填?寫壓瘡報?告單上報?護理部。?2.6?.3科護?士長①?收到壓瘡?護理記錄?單后在一?個工作日?（節(jié)假日?除外）內(nèi)?進行評估?，親臨床?旁，了解?情況，指?導和督促?預防措施?實施。?②科護士?長每周至?少跟蹤一?次，予以?登記。特?殊病人上?報護理部?。③參?與院內(nèi)壓?瘡的科內(nèi)?討論。?2.6.?4護理部?①特殊病?人監(jiān)控。?②護理?部隨機監(jiān)?控，如發(fā)?現(xiàn)病區(qū)隱?瞞不報或?壓瘡未報?，登記資?料不真實?的，追究?護士長責?任。③?組織安全?評估組對?院內(nèi)壓瘡?的分析討?論及認定?。③護?理部病人?壓瘡轉(zhuǎn)歸?記錄后停?止對病人?監(jiān)控。附?：壓瘡分?期及診療?護理規(guī)范?1.定?義。壓瘡?是指局部?組織長時?間受壓、?血液循環(huán)?障礙引起?局部持續(xù)?缺血、缺?氧、營養(yǎng)?不良而致?的軟組織?損害，如?潰爛和壞?死。引起?壓瘡最基?本、最重?要的因素?是壓力，?故目前傾?向于將壓?瘡改稱為?“壓力性?潰瘍或壓?力性傷口?”。2?.壓瘡的?分期及護?理。第?一期。淤?血紅潤期?。局部皮?膚出現(xiàn)紅?、腫、熱?、痛或麻?木，短時?間內(nèi)不見?消退。?2.1給?予營養(yǎng)支?持。2?.2保持?床單元平?整干燥，?避免摩擦?、潮濕、?排泄物的?刺激，可?采用噴涂?賽膚潤、?中藥金黃?膏外方、?外貼安普?貼等方法?給予皮膚?保護。?2.3避?免局部皮?膚持續(xù)受?壓，改善?局部血液?循環(huán)。可?采取q2?h翻身、?放置氣墊?床等護理?措施，保?持皮膚清?潔干燥。?2.4?向患者及?家屬做好?護理安全?健康宣教?工作。?第二期。?炎性浸潤?期。受壓?部位呈紫?紅色，皮?下硬結(jié)，?皮膚因水?腫變薄，?可出現(xiàn)水?皰，極易?破潰。?繼續(xù)上述?2.1-?2.4的?護理。?2.6創(chuàng)?面處理。?對未破小?水泡要減?少摩擦，?防止破裂?感染，讓?其自行吸?收；大水?泡用無菌?注射器抽?出泡內(nèi)液?體（不剪?去表皮）?，涂以皮?膚消毒劑?，用無菌?敷料包扎?。第三?期。淺度?潰瘍期。?表皮水皰?逐漸擴大?、破潰，?創(chuàng)面有黃?色滲出液?，淺層組?織壞死形?成潰瘍。?繼續(xù)上?述2.1?-2.4?的護理，?保持傷口?濕潤，但?周圍皮膚?要保持干?燥。2?.7局部?處理原則?是解除壓?迫，清潔?創(chuàng)面，用?生理鹽水?沖洗，局?部用濕敷?料，保持?傷口濕潤?，但周圍?皮膚要保?持干燥。?第四期?。壞死潰?瘍期。壞?死組織侵?入真皮下?層和肌肉?層，膿性?分泌物多?，壞死組?織發(fā)黑，?可深達骨?面，易引?起全身感?染。繼續(xù)?上述2.?1-2.?4的護理?。2.?8創(chuàng)面處?理。每日?以生理鹽?水、__?__%雙?氧水清潔?創(chuàng)面，以?去除壞死?組織；必?要時請外?科醫(yī)生會?診或做創(chuàng)?面培養(yǎng)以?清創(chuàng)換藥?，排除膿?液，去腐?生肌，促?進組織愈?合。壓?瘡管理制?度（二）?為了提?高護理質(zhì)?量，預防?壓瘡的發(fā)?生和有效?地治愈院?外帶入壓?瘡特制訂?以下管理?制，實行?壓瘡的三?級監(jiān)控管?理，即責?任護士、?護士長、?護理部三?級監(jiān)控體?系。1?.住院病?人因病情?導致不能?自主變換?____?或有壓瘡?發(fā)生危險?因素者，?護士必須?對此類病?人進行評?估，壓瘡?危險因素?量表評分?＜16或?＝16（?或＞__?__分但?病情特殊?）者予以?報卡、登?記及皮膚?護理，合?理使用防?壓用具，?酌情采取?措施預防?壓瘡的發(fā)?生。2?.因病情?特殊有可?能發(fā)生不?可避免的?壓瘡，如?危重、生?命體征不?穩(wěn)定或心?肺復蘇等?原因，確?實不能翻?身者，由?醫(yī)生開具?暫不翻身?醫(yī)囑，報?護理部備?案。3?.無論壓?瘡高危病?人還是壓?瘡病人均?須及時交?報告單于?護理部，?平時__?__小時?內(nèi)上報，?節(jié)假日在?其后第一?個工作日?上報。?4.院外?帶入壓瘡?或院內(nèi)發(fā)?生壓瘡【?包括壓瘡?高危病人?】要及?時填寫壓?瘡報告表?，護士長?查看并在?登記本上?簽名，經(jīng)?常督導責?任護士、?值班護士?觀察、護?理和記錄?，護理部?質(zhì)控人員?及時按期?（每周二?）下病房?查看，并?將結(jié)果記?錄在報表?上。5?.院外帶?入壓瘡，?首次評估?情況及時?告知患者?家屬，并?請家屬在?護理記錄?單上簽名?確認，隨?時告知壓?瘡動態(tài)及?處理情況?。6.?凡報卡病?人均須跟?蹤觀察酌?情護理，?皮膚情況?無變化者?，責任護?士按時（?每周二）?評估記錄?，皮膚情?況有變化?時隨時記?錄，直至?患者離院?（科）。?解除警報?后予以記?錄并電話?通知護理?部。7?.無論院?外帶入壓?瘡或院內(nèi)?發(fā)生壓瘡?，均應將?療效及病?人轉(zhuǎn)歸反?饋給護理?部。8?.院外帶?入壓瘡治?愈后，經(jīng)?護理部鑒?定情況屬?實者，予?以獎勵。?9.于?院內(nèi)發(fā)生?壓瘡，除?不可避免?發(fā)生壓瘡?外，每發(fā)?生一例對?科室罰款?，并與護?士長的工?作考核掛?鉤。1?壓瘡管?理制度（?三）防?范壓瘡管?理制度?一、評估?對象對?于皮膚感?覺障礙、?運動障礙?、傷口（?受壓部位?）、大小?便失禁，?心功能不?全、休克?、昏迷、?營養(yǎng)不良?紊亂、高?齡（__?__歲以?上），消?瘦、水腫?等患者，?或長期臥?床、生活?自理能力?底下、自?我認知障?礙的病人?；上述患?者進入手?術(shù)室或轉(zhuǎn)?科時需再?次評估。?二、評?估方法?使用《w?ater?low危?險評估表?》進行評?分。三?、壓瘡分?期及臨床?表現(xiàn)1?、懷疑深?層___?_損傷：?（1）?皮下軟_?___受?壓力及（?或）剪切?力損傷，?局部變成?紫色或褐?紅色；表?皮原整或?呈現(xiàn)充血?的水皰，?該部分_?___在?之前可能?有疼痛、?堅實、柔?軟、潮濕?或與毗鄰?____?相比，會?有較暖或?較冷的情?況出現(xiàn)。?（2）?進一步描?述；在深?膚色的病?人，也許?難以發(fā)覺?深層__?__的損?傷，損傷?的演變也?許由一個?在暗黑色?創(chuàng)傷上的?薄水皰開?始，創(chuàng)傷?也許進一?步演變由?薄焦痂覆?蓋，即使?給予適當?的治療，?傷患處也?許會有急?速轉(zhuǎn)變至?暴露皮下?____?。2、?一期壓瘡?（1）?完整的皮?膚下出現(xiàn)?局限不可?變白的赤?紅范圍，?通常在骨?隆突出，?深色的皮?膚可能看?不見變白?的情況，?但其膚色?或與周圍?的皮膚不?同。（?2）進一?步描述；?該部分_?___在?之間可能?有疼痛、?堅實、柔?軟、潮濕?或與比鄰?____?比較，有?較暖或冷?的情況，?第一階段?的損傷在?深膚色的?病人，也?有難以發(fā)?覺。此情?況可預見?于高風險?的人士。?3、二?期壓瘡：?（1）?表皮及部?分真皮部?分___?_缺失；?表現(xiàn)為無?腐肉的、?紅色或粉?紅色基底?的開放性?淺層潰瘍?。也可表?現(xiàn)為表皮?完整或破?開已爆裂?的滿含血?清的水皰?。（2?）進一步?描述，表?現(xiàn)為有光?澤的或干?固淺層潰?瘍，無腐?肉或瘀傷?。這階段?的狀況不?應該用于?描述皮膚?撕裂、粘?貼膠引致?的烙印、?會陰皮炎?、滲漬或?表皮脫落?，瘀傷表?明懷疑深?層___?_的損傷?。4、?三期壓瘡?：（1?）全層缺?失，傷口?可見到皮?下脂肪_?___，?但未達骨?骼，肌腱?或肌肉。?也許存在?腐肉，但?不遮蔽_?___破?損的深度?，潛坑和?管道赤可?存在。?（2）進?一步描述?，第三期?壓瘡的深?度因該部?位的解剖?結(jié)構(gòu)而不?同。鼻梁?、耳朵和?足踝沒有?皮下__?__，潰?瘍可以是?淺層的。?相反，大?量脂肪聚?積的區(qū)域?可能出現(xiàn)?極深陷的?潰瘍。不?能看見或?直接地觸?及骨骼或?肌腱。?5、四期?壓瘡：?（1）全?皮層缺失?，并包括?暴露的骨?頭，肌腱?和肌肉，?腐肉或焦?痂可能在?潰瘍的某?些部位出?現(xiàn)，常有?潛坑和管?道的存在?。（2?）進一步?描述；第?四期壓瘡?可能延伸?到肌肉和?支撐結(jié)構(gòu)?（例如：?筋膜、肌?腱或者結(jié)?締___?_），更?可能導致?骨髓炎，?能看見或?直接地觸?及骨骼或?肌腱。?6、無法?界定階段?（1）?全層缺失?，但潰瘍?基底被黃?色、棕褐?色、灰色?、綠色或?棕色的腐?肉掩蓋或?有棕褐色?、褐色、?黑色的焦?痂在潰瘍?底部。?（2）進?一步描述?。要直至?去除足夠?的腐肉或?焦痂；潰?瘍基底的?真正深度?暴露之后?，才能界?定壓瘡的?階段。在?腳跟上穩(wěn)?定的焦痂?（干燥、?粘附著、?完整而沒?有紅斑或?起伏），?可用作“?身體自然?的覆蓋物?”不應除?去。四?、預防壓?瘡措施?（一）屬?于評估對?象的病人?新入院或?轉(zhuǎn)科，接?診時醫(yī)護?人員要為?病人做皮?膚壓瘡危?險評估，?并做好記?錄，特殊?情況下必?要在__?__小時?內(nèi)完成。?1、首?次評估分?值≥__?__分的?高危病人?，在床頭?需掛上“?防壓瘡”?標識，告?知病人或?家屬，護?理記錄寫?明分值、?危險程度?及護理措?施。最少?每周評估?一次，病?情發(fā)生變?化，應根?據(jù)病人情?況隨時評?估。2?、皮膚檢?查發(fā)現(xiàn)壓?瘡應及時?、準確作?好詳細護?理記錄和?交接班，?護士填寫?壓瘡情況?報告表并?及時上報?。（二?）手術(shù)的?患者需進?行術(shù)前風?險評估，?主管醫(yī)生?把術(shù)中皮?膚可能出?現(xiàn)壓瘡的?情況和處?理措施告?知病人及?家屬，術(shù)?前簽署知?情同意書?。（三?）屬于評?估對象的?病人進入?手術(shù)室，?手術(shù)室的?護士應再?次評估，?如評估分?值有改變?時，應與?病人家屬?、病房護?士充分溝?通，采取?相應的防?壓瘡措施?，并做好?記錄。?（四）護?士長每天?檢查高危?病人皮膚?及基礎(chǔ)護?理落實情?況，督促?措施落實?到位。?（五）加?強質(zhì)控?1、科護?士長和病?區(qū)護士長?隨時抽查?高危人壓?瘡預防措?施的落實?情況。?2、護理?部將危重?病人壓瘡?管理納入?質(zhì)控標準?，每季度?檢查落實?情況，檢?查結(jié)果與?科室質(zhì)控?掛鉤。?五、壓瘡?報告及管?理病人?所有受壓?部位出現(xiàn)?的皮膚問?題，需填?寫壓瘡情?況報告表?。（一?）院內(nèi)發(fā)?生壓瘡。?立即告知?主管醫(yī)生?及護士長?，并在_?___小?時內(nèi)上報?傷口組長?。傷口組?長接到通?知后__?__小時?內(nèi)會診；?與病區(qū)護?士長及壓?瘡質(zhì)控員?對病人進?行評估，?嚴格審核?科室的評?分，進行?定性和確?認簽名，?并給予專?科指導，?病區(qū)護士?長應__?__護士?對院內(nèi)壓?瘡進行原?因分析，?制定整改?措施并跟?進落實。?若發(fā)生可?以避免的?壓瘡，科?室應再填?寫醫(yī)療安?全護理不?良事件報?告表，一?周內(nèi)交壓?瘡小組討?論，參照?護理不良?事件管理?規(guī)定進行?處理。?（二）院?外帶入壓?瘡。__?__小時?內(nèi)要上報?給科主任?、病區(qū)護?長、壓瘡?質(zhì)控員及?傷口組長?，傷口組?長接到通?知后在_?___小?時內(nèi)到病?區(qū)核查，?給予專科?指導，并?進行定期?跟蹤。如?壓瘡嚴重?，治療效?果不佳，?科主任、?主管醫(yī)生?、護士長?共同討論?治療方案?，必要時?請造口專?科醫(yī)生會?診，協(xié)助?處理。?（三）壓?瘡報告表?存檔。病?人出院當?天，責任?護士必須?把壓瘡報?告表及評?估表填寫?完整，病?區(qū)護士長?交傷口組?長，傷口?組長于每?季度將壓?瘡報告表?及相關(guān)資?料進行統(tǒng)?計分析及?匯總后交?護理部存?檔。（?四）難免?性壓瘡申?報條件。?患者有骨?盆骨折、?高位截癱?、生命體?征不穩(wěn)定?、心力衰?竭、醫(yī)囑?嚴格限制?翻身等強?迫___?_者為基?本條件，?如伴有大?小便失禁?、高度水?腫、極度?消瘦__?__項中?的___?_項或幾?項為難免?壓瘡的申?報條件。?（五）?異常情況?的處理辦?法：1?、入院或?轉(zhuǎn)科病人?帶入的壓?瘡，由于?交接班不?清楚未及?時發(fā)現(xiàn)，?由接診護?士負全責?，參照護?理不良事?件管理規(guī)?定進行處?理。2?、對于出?現(xiàn)院內(nèi)壓?瘡而隱瞞?不報者，?根據(jù)壓瘡?的定性分?期，參照?護理不良?事件管理?規(guī)定進行?處理，對?當事人及?科室護士?長予從重?處罰。?六、護理?記錄資料?管理規(guī)定?（一）?按醫(yī)院病?案室管理?規(guī)定病人?護理記錄?單病歷由?病案室統(tǒng)?一管理。?（二）?無發(fā)生壓?瘡的病人?《wat?erlo?w危險評?估表》。?壓瘡管?理制度（?四）一?、病人皮?膚評估?1、入院?病人根據(jù)?brad?en評分?標準對皮?膚進行評?估并記錄?在首次護?理記錄單?皮膚情況?欄內(nèi)。?2、新入?院病人如?發(fā)現(xiàn)壓瘡?或皮膚損?傷要詳細?記錄，_?___小?時內(nèi)填寫?皮膚損傷?/壓瘡報?告表，三?天內(nèi)遞交?護理部。?二、壓?瘡風險的?篩查評估?、再評估?、記錄與?報告1?、評估工?具：一般?病人根據(jù)?brad?en評分?標準評估?，腫瘤或?其它特殊?情況可采?用諾頓（?nort?on）或?其它量表?評估，以?更加適合?本專業(yè)人?群；2?、篩查評?估：入院?病人、轉(zhuǎn)?入病人、?手術(shù)時間?超過__?__小時?、病人大?手術(shù)后第?一天、住?院期間病?情惡化時?；3、?再次評估?。bra?den評?分分值≤?____?分應填寫?壓瘡評估?/上報表?，護理單?元內(nèi)壓瘡?小組成員?進行審核?提出指導?意見。分?值在__?__分之?間，需每?____?天評估記?錄一次；?分值在_?___分?之間，需?每周評估?一次；分?值≤__?__分，?每天評估?記錄一次?，并告知?患者及家?屬有發(fā)生?壓瘡的可?能，依據(jù)?病情制定?預防壓瘡?的護理措?施，同時?向護理部?遞交壓瘡?呈報表和?壓瘡評估?/上報表?。每月_?___日?之前將上?月出院病?人的壓瘡?呈報表和?壓瘡評估?/上報表?及跟蹤表?交護理部?。三、?壓瘡干預?。發(fā)現(xiàn)或?發(fā)生壓瘡?后要積極?采取有效?措施，防?止皮膚傷?害的加深?或擴大，?各護理單?元傷口小?組成員需?對每例壓?瘡干預進?行指導，?在干預上?有困難者?請各區(qū)負?責人會診?指導，Ⅲ?期及以上?壓瘡應由?傷口小組?組長會診?指導并將?會診時間?與處理意?見記錄在?會診單上?。四、?壓瘡報告?。發(fā)現(xiàn)或?發(fā)生壓瘡?后（無論?是院內(nèi)或?院外帶入?），或b?rade?n評分分?值≤__?__分者?，當班護?士要及時?、準確填?寫在《壓?瘡管理記?錄本》上?，口頭上?報單元內(nèi)?傷口小組?成員，_?___天?內(nèi)將壓瘡?呈報表和?壓瘡評估?/上報表?上報護理?部，重大?壓瘡或特?殊情況_?___小?時內(nèi)上報?護理部。?五、壓?瘡記錄。?所有對壓?瘡的預防?、觀察與?處理措施?，均須在?壓瘡發(fā)生?高危人群?跟蹤評估?表上記錄?。六、?護理單元?每月對壓?瘡的預防?、干預的?經(jīng)驗進行?討論、分?析、提出?進一步的?預防或處?理措施，?討論結(jié)果?與其它安?全事件討?論結(jié)果一?并記錄在?護理安全?事件記錄?本上。?七、壓瘡?小組每半?年對壓瘡?的相關(guān)信?息進行匯?總分析，?提出壓瘡?預防與干?預的建議?，向全院?傳達，不?斷提高壓?瘡預防與?處理水平?和效果。?八、壓?瘡管理制?度培訓，?由傷口小?組組長_?___對?全院護士?及新聘護?士壓瘡管?理制度和?相關(guān)知識?的培訓。?九、壓?瘡管理質(zhì)?量評價。?由傷口小?組組長制?定壓瘡管?理評價標?準，每月?____?小組成員?進行質(zhì)控?檢查，每?季度分析?總結(jié)并反?饋整改情?況。壓?瘡管理制?度（五）?1.壓?瘡評估、?報告制度?1.1?接收入院?、轉(zhuǎn)入、?手術(shù)后患?者時以及?日常護理?危重、生?活不能自?理及需要?重點護理?的患者，?護士應仔?細交接和?認真評估?患者皮膚?情況。?1.2高?危患者及?時填寫壓?瘡護理記?錄單，_?___小?時內(nèi)由護?士長評估?簽名后上?報科護士?長。1?.3科護?士長收到?壓瘡護理?記錄單后?在一個工?作日（節(jié)?假日除外?）內(nèi)進行?評估，親?臨床旁了?解情況，?指導和督?促預防措?施實施。?1.4?詳細記錄?患者目前?皮膚或皮?損狀況，?如部位、?范圍、程?度、深度?等（轉(zhuǎn)入?、大手術(shù)?病人需陪?送護士確?認簽字）?及創(chuàng)面處?理方法。?1.5?壓瘡傷口?評估內(nèi)容?：（長?____?寬）可用?直尺測量?傷口，頭?到腳方向?為長，左?到右為寬?。將無?菌止血鉗?直接放到?傷口最深?處，測量?止血鉗與?皮膚表面?平起點到?止血鉗頭?的距離。?測量時?將無菌止?血鉗沿邊?緣直接放?入深至止?血鉗能到?的最深處?，測量止?血鉗與皮?膚表面平?起點到止?血鉗頭的?距離。?黑色結(jié)痂?、黃色腐?肉、紅色?肉芽__?__、表?皮增生、?傷口__?__周圍?硬度。?正常、泡?白、粉紅?、深紅、?紫色、黑?色。1?.6采取?適當護理?措施并做?好相應記?錄。1?.7對院?內(nèi)不可避?免皮膚壓?瘡如嚴重?低蛋白血?癥、強迫?____?、癌癥終?末期等患?者，入院?時未發(fā)生?壓瘡但有?發(fā)生的危?險，并積?極采取有?效預防措?施，盡量?避免壓瘡?發(fā)生。?2.壓瘡?防范監(jiān)控?制度2?.1每位?入科病人?均按評估?單中“壓?瘡風險評?估”進行?篩選，并?按書寫標?準予以記?錄。2?.2凡高?危患者（?危重病人?、生活不?能自理、?各種原因?導致長期?臥床、帶?入壓瘡、?評分≥7?）科室必?須及時預?報壓瘡，?并實施全?程跟蹤防?范。2?.3加強?對高危患?者的護理?、觀察、?防范，按?書寫規(guī)范?做好相應?記錄。?2.4護?理部每季?度在護理?質(zhì)量講評?會上公布?與講評壓?瘡的監(jiān)控?情況。?2.5對?壓瘡隨訪?中發(fā)現(xiàn)的?疑難病例?____?護理會診?，以指導?壓瘡護理?工作，持?續(xù)改進壓?瘡護理管?理質(zhì)量。?①告知?病人或家?屬，請家?屬在護理?安全系列?告知書上?簽名。?②全程觀?察：從評?估到終止?監(jiān)控。?③全程防?護。填寫?壓瘡護理?記錄單，?適宜的措?施，作好?護理記錄?。④出?院轉(zhuǎn)歸。?病人出院?或停壓瘡?預報，護?士長在壓?瘡轉(zhuǎn)歸中?對疾病與?壓瘡情況?予以描述?。①信?息上報。?____?小時內(nèi)上?報科護士?長。②?護士長應?帶領(lǐng)護士?積極做好?壓瘡預防?及壓瘡治?療工作，?跟蹤觀察?，在壓瘡?護理記錄?單上動態(tài)?記錄壓瘡?情況每周?至少一次?。③院?內(nèi)壓瘡，?科室分析?、討論、?提出整改?措施，填?寫壓瘡報?告單上報?護理部。?①收到?壓瘡護理?記錄單后?在一個工?作日（節(jié)?假日除外?）內(nèi)進行?評估，親?臨床旁，?了解情況?，指導和?督促預防?措施實施?。②科?護士長每?周至少跟?蹤一次，?予以登記?。特殊病?人上報護?理部。?③參與院?內(nèi)壓瘡的?科內(nèi)討論?。②護?理部隨機?監(jiān)控，如?發(fā)現(xiàn)病區(qū)?隱瞞不報?或壓瘡未?報，登記?資料不真?實的，追?究護士長?責任。?③___?_安全評?估組對院?內(nèi)壓瘡的?分析討論?及認定。?③護理?部病人壓?瘡轉(zhuǎn)歸記?錄后停止?對病人監(jiān)?控。附：?壓瘡分期?及診療護?理規(guī)范?1.定義?。壓瘡是?指局部_?___長?時間受壓?、血液循?環(huán)障礙引?起局部持?續(xù)缺血、?缺氧、營?養(yǎng)不良而?致的軟_?___損?害，如潰?爛和壞死?。引起壓?瘡最基本?、最重要?的因素是?壓力，故?目前傾向?于將壓瘡?改稱為“?壓力性潰?瘍或壓力?性傷口”?。2.?壓瘡的分?期及護理?。第一?期。淤血?紅潤期。?局部皮膚?出現(xiàn)紅、?腫、熱、?痛或麻木?，短時間?內(nèi)不見消?退。2?.1給予?營養(yǎng)支持?。2.?2保持床?單元平整?干燥，避?免摩擦、?潮濕、排?泄物的刺?激，可采?用噴涂賽?膚潤、中?藥金黃膏?外方、外?貼安普貼?等方法給?予皮膚保?護。2?.3避免?局部皮膚?持續(xù)受壓?，改善局?部血液循?環(huán)。可采?取q2h?翻身、放?置氣墊床?等護理措?施，保持?皮膚清潔?干燥。?2.4向?患者及家?屬做好護?理安全健?康宣教工?作。第?二期。炎?性浸潤期?。受壓部?位呈紫紅?色，皮下?硬結(jié)，皮?膚因水腫?變薄，可?出現(xiàn)水皰?，極易破?潰。繼?續(xù)上述2?.1-2?.4的護?理。2?.6創(chuàng)面?處理。對?未破小水?泡要減少?摩擦，防?止破裂感?染，讓其?自行吸收?；大水泡?用無菌注?射器抽出?泡內(nèi)液體?（不剪去?表皮），?涂以皮膚?消毒劑，?用無菌敷?料包扎。?第三期?。淺度潰?瘍期。表?皮水皰逐?漸擴大、?破潰，創(chuàng)?面有黃色?滲出液，?淺層__?__壞死?形成潰瘍?。繼續(xù)?上述2.?1-2.?4的護理?，保持傷?口濕潤，?但周圍皮?膚要保持?干燥。?2.7局?部處理原?則是解除?壓迫，清?潔創(chuàng)面，?用生理鹽?水沖洗，?局部用濕?敷料，保?持傷口濕?潤，但周?圍皮膚要?保持干燥?。第四?期。壞死?潰瘍期。?壞死__?__侵入?真皮下層?和肌肉層?，膿性分?泌物多，?壞死__?__發(fā)黑?，可深達?骨面，易?引起全身?感染。繼?續(xù)上述2?.1-2?.4的護?理。2?.8創(chuàng)面?處理。每?日以生理?鹽水、_?___%?雙氧水清?潔創(chuàng)面，?以去除壞?死___?_；必要?時請外科?醫(yī)生會診?或做創(chuàng)面?培養(yǎng)以清?創(chuàng)換藥，?排除膿液?，去腐生?肌，促進?____?愈合。?壓瘡管理?制度（六?）為了?提高護理?質(zhì)量，預?防壓瘡的?發(fā)生和有?效地治愈?院外帶入?壓瘡特制?訂以下管?理制，實?行壓瘡的?三級監(jiān)控?管理，即?責任護士?、護士長?、護理部?三級監(jiān)控?體系。?1.住院?病人因病?情導致不?能自主變?換體位或?有壓瘡發(fā)?生危險因?素者，護?士必須對?此類病人?進行評估?，壓瘡危?險因素量?表評分＜?16或＝?16（或?＞___?_分但病?情特殊）?者予以報?卡、登記?及皮膚護?理，合理?使用防壓?用具，酌?情采取措?施預防壓?瘡的發(fā)生?。2.?因病情特?殊有可能?發(fā)生不可?避免的壓?瘡，如危?重、生命?體征不穩(wěn)?定或心肺?復蘇等原?因，確實?不能翻身?者，由醫(yī)?生開具暫?不翻身醫(yī)?囑，報護?理部備案?。3.?無論壓瘡?高危病人?還是壓瘡?病人均須?及時交報?告單于護?理部，平?時___?_小時內(nèi)?上報，節(jié)?假日在其?后第一個?工作日上?報。4?.院外帶?入壓瘡或?院內(nèi)發(fā)生?壓瘡【包?括壓瘡高?危病人】?要及時?填寫壓瘡?報告表，?護士長查?看并在登?記本上簽?名，經(jīng)常?督導責任?護士、值?班護士觀?察、護理?和記錄，?護理部質(zhì)?控人員及?時按期（?每周二）?下病房查?看，并將?結(jié)果記錄?在報表上?。5.?院外帶入?壓瘡，首?次評估情?況及時告?知患者家?屬，并請?家屬在護?理記錄單?上簽名確?認，隨時?告知壓瘡?動態(tài)及處?理情況。?6.凡?報卡病人?均須跟蹤?觀察酌情?護理，皮?膚情況無?變化者，?責任護士?按時（每?周二）評?估記錄，?皮膚情況?有變化時?隨時記錄?，直至患?者離院（?科）。解?除警報后?予以記錄?并電話通?知護理部?。7.?無論院外?帶入壓瘡?或院內(nèi)發(fā)?生壓瘡，?均應將療?效及病人?轉(zhuǎn)歸反饋?給護理部?。8.?院外帶入?壓瘡治愈?后，經(jīng)護?理部鑒定?情況屬實?者，予以?獎勵。?9.于院?內(nèi)發(fā)生壓?瘡，除不?可避免發(fā)?生壓瘡外?，每發(fā)生?一例對科?室罰款，?并與護士?長的工作?考核掛鉤?。1?壓瘡管理?制度（七?）防范?壓瘡管理?制度一?、評估對?象對于?皮膚感覺?障礙、運?動障礙、?傷口（受?壓部位）?、大小便?失禁，心?功能不全?、休克、?昏迷、營?養(yǎng)不良紊?亂、高齡?（___?_歲以上?），消瘦?、水腫等?患者，或?長期臥床?、生活自?理能力底?下、自我?認知障礙?的病人；?上述患者?進入手術(shù)?室或轉(zhuǎn)科?時需再次?評估。?二、評估?方法使?用《wa?terl?ow危險?評估表》?進行評分?。三、?壓瘡分期?及臨床表?現(xiàn)1、?懷疑深層?組織損傷?：（1?）皮下軟?組織受壓?力及（或?）剪切力?損傷，局?部變成紫?色或褐紅?色；表皮?原整或呈?現(xiàn)充血的?水皰，該?部分組織?在之前可?能有疼痛?、堅實、?柔軟、潮?濕或與毗?鄰組織相?比，會有?較暖或較?冷的情況?出現(xiàn)。?（2）進?一步描述?；在深膚?色的病人?，也許難?以發(fā)覺深?層組織的?損傷，損?傷的演變?也許由一?個在暗黑?色創(chuàng)傷上?的薄水皰?開始，創(chuàng)?傷也許進?一步演變?由薄焦痂?覆蓋，即?使給予適?當?shù)闹委?，傷患處?也許會有?急速轉(zhuǎn)變?至暴露皮?下組織。?2、一?期壓瘡?（1）完?整的皮膚?下出現(xiàn)局?限不可變?白的赤紅?范圍，通?常在骨隆?突出，深?色的皮膚?可能看不?見變白的?情況，但?其膚色或?與周圍的?皮膚不同?。（2?）進一步?描述；該?部分組織?在之間可?能有疼痛?、堅實、?柔軟、潮?濕或與比?鄰組織比?較，有較?暖或冷的?情況，第?一階段的?損傷在深?膚色的病?人，也有?難以發(fā)覺?。此情況?可預見于?高風險的?人士。?3、二期?壓瘡：?（1）表?皮及部分?真皮部分?組織缺失?；表現(xiàn)為?無腐肉的?、紅色或?粉紅色基?底的開放?性淺層潰?瘍。也可?表現(xiàn)為表?皮完整或?破開已爆?裂的滿含?血清的水?皰。（?2）進一?步描述，?表現(xiàn)為有?光澤的或?干固淺層?潰瘍，無?腐肉或瘀?傷。這階?段的狀況?不應該用?于描述皮?膚撕裂、?粘貼膠引?致的烙印?、會陰皮?炎、滲漬?或表皮脫?落，瘀傷?表明懷疑?深層組織?的損傷。?4、三?期壓瘡：?（1）?全層缺失?，傷口可?見到皮下?脂肪組織?，但未達?骨骼，肌?腱或肌肉?。也許存?在腐肉，?但不遮蔽?組織破損?的深度，?潛坑和管?道赤可存?在。（?2）進一?步描述，?第三期壓?瘡的深度?因該部位?的解剖結(jié)?構(gòu)而不同?。鼻梁、?耳朵和足?踝沒有皮?下組織，?潰瘍可以?是淺層的?。相反，?大量脂肪?聚積的區(qū)?域可能出?現(xiàn)極深陷?的潰瘍。?不能看見?或直接地?觸及骨骼?或肌腱。?5、四?期壓瘡：?（1）?全皮層缺?失，并包?括暴露的?骨頭，肌?腱和肌肉?，腐肉或?焦痂可能?在潰瘍的?某些部位?出現(xiàn)，常?有潛坑和?管道的存?在。（?2）進一?步描述；?第四期壓?瘡可能延?伸到肌肉?和支撐結(jié)?構(gòu)（例如?：筋膜、?肌腱或者?結(jié)締組織?），更可?能導致骨?髓炎，能?看見或直?接地觸及?骨骼或肌?腱。6?、無法界?定階段?（1）全?層缺失，?但潰瘍基?底被黃色?、棕褐色?、灰色、?綠色或棕?色的腐肉?掩蓋或有?棕褐色、?褐色、黑?色的焦痂?在潰瘍底?部。（?2）進一?步描述。?要直至去?除足夠的?腐肉或焦?痂；潰瘍?基底的真?正深度暴?露之后，?才能界定?壓瘡的階?段。在腳?跟上穩(wěn)定?的焦痂（?干燥、粘?附著、完?整而沒有?紅斑或起?伏），可?用作“身?體自然的?覆蓋物”?不應除去?。四、?預防壓瘡?措施（?一）屬于?評估對象?的病人新?入院或轉(zhuǎn)?科，接診?時醫(yī)護人?員要為病?人做皮膚?壓瘡危險?評估，并?做好記錄?，特殊情?況下必要?在___?_小時內(nèi)?完成。?1、首次?評估分值?≥___?_分的高?危病人，?在床頭需?掛上“防?壓瘡”標?識，告知?病人或家?屬，護理?記錄寫明?分值、危?險程度及?護理措施?。最少每?周評估一?次，病情?發(fā)生變化?，應根據(jù)?病人情況?隨時評估?。2、?皮膚檢查?發(fā)現(xiàn)壓瘡?應及時、?準確作好?詳細護理?記錄和交?接班，護?士填寫壓?瘡情況報?告表并及?時上報。?（二）?手術(shù)的患?者需進行?術(shù)前風險?評估，主?管醫(yī)生把?術(shù)中皮膚?可能出現(xiàn)?壓瘡的情?況和處理?措施告知?病人及家?屬，術(shù)前?簽署知情?同意書。?（三）?屬于評估?對象的病?人進入手?術(shù)室，手?術(shù)室的護?士應再次?評估，如?評估分值?有改變時?，應與病?人家屬、?病房護士?充分溝通?，采取相?應的防壓?瘡措施，?并做好記?錄。（?四）護士?長每天檢?查高危病?人皮膚及?基礎(chǔ)護理?落實情況?，督促措?施落實到?位。（?五）加強?質(zhì)控1?、科護士?長和病區(qū)?護士長隨?時抽查高?危人壓瘡?預防措施?的落實情?況。2?、護理部?將危重病?人壓瘡管?理納入質(zhì)?控標準，?每季度檢?查落實情?況，檢查?結(jié)果與科?室質(zhì)控掛?鉤。五?、壓瘡報?告及管理?病人所?有受壓部?位出現(xiàn)的?皮膚問題?，需填寫?壓瘡情況?報告表。?（一）?院內(nèi)發(fā)生?壓瘡。立?即告知主?管醫(yī)生及?護士長，?并在__?__小時?內(nèi)上報傷?口組長。?傷口組長?接到通知?后___?_小時內(nèi)?會診；與?病區(qū)護士?長及壓瘡?質(zhì)控員對?病人進行?評估，嚴?格審核科?室的評分?，進行定?性和確認?簽名，并?給予專科?指導，病?區(qū)護士長?應組織護?士對院內(nèi)?壓瘡進行?原因分析?，制定整?改措施并?跟進落實?。若發(fā)生?可以避免?的壓瘡，?科室應再?填寫醫(yī)療?安全護理?不良事件?報告表，?一周內(nèi)交?壓瘡小組?討論，參?照護理不?良事件管?理規(guī)定進?行處理。?（二）?院外帶入?壓瘡。_?___小?時內(nèi)要上?報給科主?任、病區(qū)?護長、壓?瘡質(zhì)控員?及傷口組?長，傷口?組長接到?通知后在?____?小時內(nèi)到?病區(qū)核查?，給予專?科指導，?并進行定?期跟蹤。?如壓瘡嚴?重，治療?效果不佳?，科主任?、主管醫(yī)?生、護士?長共同討?論治療方?案，必要?時請造口?專科醫(yī)生?會診，協(xié)?助處理。?（三）?壓瘡報告?表存檔。?病人出院?當天，責?任護士必?須把壓瘡?報告表及?評估表填?寫完整，?病區(qū)護士?長交傷口?組長，傷?口組長于?每季度將?壓瘡報告?表及相關(guān)?資料進行?統(tǒng)計分析?及匯總后?交護理部?存檔。?（四）難?免性壓瘡?申報條件?。患者有?骨盆骨折?、高位截?癱、生命?體征不穩(wěn)?定、心力?衰竭、醫(yī)?囑嚴格限?制翻身等?強迫體位?者為基本?條件，如?伴有大小?便失禁、?高度水腫?、極度消?瘦___?_項中的?____?項或幾項?為難免壓?瘡的申報?條件。?（五）異?常情況的?處理辦法?：1、?入院或轉(zhuǎn)?科病人帶?入的壓瘡?，由于交?接班不清?楚未及時?發(fā)現(xiàn)，由?接診護士?負全責，?參照護理?不良事件?管理規(guī)定?進行處