心悸與心律失常-----------

---------------第二節嚴重心律失常第一節概述-----------------------------心律失常的心電圖變化、診斷與治療方法。何為嚴重心律失常。嚴重心律失常的急診處理。掌握熟悉了解心悸發生的常見原因。常見抗心律失常藥物。心律失常的非藥物治療措施。重點難點概述心悸(

一)定義心悸()是一種自覺心臟跳動的不適或心慌感。(二)常見原因當心臟收縮過強、心動過速、心動過緩或其他心律失常時，患者均可感覺心悸。除上述因素外，與精神因素和患者注意力有關。(三)臨床特點1.

心律失常(1)期前收縮：包括房性、交界性、室性。患者常可感受到“停頓感”。心臟聽診可聞及心音提前，第一心音增強，期前收縮后出現有一長間歇。室性期前收縮患者要注意有無：①黑蒙及暈厥病史；②期前收縮是多源、成對、連續≥3個或有現象；③洋地黃中毒；④低鉀血癥；⑤間期延長。室性期前收縮房性期前收縮(三)臨床特點(2)心動過速竇性心動過速：逐漸開始和終止，節律規整，頻率在100~180次/分房性心動過速：

a.心房率多在150~200次/分；波形態與竇性不同；

c.常出現二度型或Ⅱ

型房室傳導阻滯；波之間等電線存在；

e.刺激迷走神經不能終止房性心動過速(三)臨床特點(2)心動過速③心房撲動：

a.

呈現規律的鋸齒狀撲動波，

F波；波之間的等電線消失；

c.

心房率多在150~200次/分；

d.心室率規則或不規則。④

心房顫動：波消失，代之以形態、振幅、間距均不規則的心房顫動波，

f波；波頻率350~600次/分；

c.心室律絕對不規則；

d.刺激迷走神經不能終止。房撲伴不等比傳導快速型房顫(三)臨床特點(2)心動過速⑤

非陣發性交界性心動過速：

a.

逐起逐止，常呈短陣性，可自行終止；

b.心率70~150次/分；

c.心電圖可見逆行P波，房室分離；

d.常見于洋地黃中毒、心肌炎、下壁心肌梗死等⑥

陣發性交界性心動過速：

a.

突發突止，持續時間不等。

b.心率150~250次/分，波

為逆行性；

d.通常無器質性心臟病陣發性交界性心動過速(三)臨床特點(2)心動過速⑦室性心動過速：

a.3

個或以上的室性期前收縮連續出現；

b.心室率在100~250次/分；波群寬大畸形，時限通常>0.12秒，節律規整；

d.室房分離、心室奪獲、室性融合波；

e.發生于各種器質性心臟病。臨床表現差異大，輕者僅有心悸，重者伴血

壓下降，甚至猝死⑧

心室顫動：心電圖波形、振幅、頻率極不規則，無法辨認波、段與T波室性心動過速心室顫動現象及多形性室性心動過速(三)臨床特點(3)心動過緩①竇性心動過緩：

a.

竇性頻率<60次/分；

b.

常見于健康青年人、運動員、睡眠狀態，也可見于急性心肌梗死、心肌炎及顱內高壓、甲減等②竇性停搏：

a.

心電圖顯示間期顯著延長，與正常間期之間無倍數關系；

b.可見于洋地黃、奎尼丁毒性

作用及病態竇房結綜合征竇性停搏(三)臨床特點(3)心動過緩③病態竇房結綜合征():心電圖可見竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、心動

過緩-心動過速綜合征等。患者出現心、腦等臟器供血不足的癥狀④竇房傳導阻滯：心電圖表現為間期進行性縮短，直至出現一次長間期，莫氏I型阻滯時，長間期短于基本間期的兩倍；莫氏Ⅱ型阻滯，長間期為基本間期的整倍數。病因包

括心肌梗死、心肌炎、高鉀血癥、洋地黃或奎尼丁類藥物作用，以及迷走神經張力過高

等⑤房室傳導阻滯：

一度表現為間期>0.12秒；二度為間期正常或延長伴部分波群脫漏，又分I

型和Ⅱ型。三度為P波與波毫無關系，房率>室率。常見于各種心肌炎、冠心病、

先天性心臟病、洋地黃、奎尼丁等藥物影響及電解質紊亂等(三)臨床特點3.心動過緩二度I型房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯(三)臨床特點

2.非心律失常(1)高動力循環狀態：見于體力活動、情緒激動、飲酒，或病理狀態如貧

血、甲亢、發熱、休克等(2)藥物影響：擬交感活性藥物、神經阻滯劑、洋地黃、硝酸鹽類、氨茶

堿、阿托品等(3)心臟神經癥：除心悸、胸悶、胸痛外，常伴失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、

記憶力減退等神經衰弱表現心悸患者心電圖非心律失常血流動力學不穩定病因治療、終止或控制心律失常急診處理流程電墨甕狀膝能充進妻血藥物影響及毒神癥舞心病富病命炎冠病類性病肺心病病因診斷X線、超聲心動圖、

電生理檢查器質性心臟病病因明確病因治療心臟病外疾病心律失常血流動力學穩定終止心律失常離循狀態病因不明嚴重心律失常心律失常發作可導致心排血量驟減甚至出現循環中斷，相繼發生重要器官缺血缺氧，臨床表現為心源性休克、心絞痛、暈厥，甚至心臟猝死，稱之為嚴

重心律失常或惡性心律失常。約8590%的嚴重心律失常見于器質性心臟病，1015%見于原發性心電異常如先天性延長綜合征，綜合征等。嚴重心律失常1.

臨床表現輕者僅有心悸，重者出現發紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、

心絞痛，甚至演變為心室顫動。2.診斷與鑒別診斷

新四步法房室分離否aVR

初始為R

波否QRS

波不呈束支或分支形態

否V/V;≤1否室上性心動過速新四步法嚴重心律失常寬

QRS

波心動過速

(QRS>120ms)是是是是(一)室性心動過速室性心動過速嚴重心律失常(一)室性心動過速3.急診處理應盡快終止心律失常，并防止其反復發作，同時，應強調糾正誘因、加強病因治療。(1)血流動力學不穩定：立即同步直流電復律(2)血流動力學穩定：①藥物治療：

a.

胺碘酮：伴有心功能不全者首選；

b.

β-受體拮抗劑；

c.

尼非卡蘭：用于其他藥物無效或不能使用的危及生命的室性心動過速、心室顫動；d.普魯卡因胺；

e.利多卡因；

f鈣拮抗劑：維拉帕米可用于特殊類型

的室速；

g.鎂劑：適用于低血鎂和扭轉型室速。嚴重心律失常(一)室性心動過速(2)血流動力學穩定：②射頻消融術：對于無器質性心臟病的特發性、單源性室速療效好③埋藏式心臟復律除顫起搏器():適用于猝死高危患者及藥物治療無效有

嚴重癥狀的患者嚴重心律失常(二)心室撲動/心室顫動1.臨床表現突發意識喪失、抽搐、呼吸停止。心音消失、脈搏觸不到，血壓測不到。2.急診處理電除顫嚴重心律失常(三)室上性心動過速1.

臨床表現特征為突然發作，突然停止，嚴重者可導致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。2.急診處理(1)血流動力學不穩定：立即同步直流電復律。(2)血流動力學穩定：①

機械刺激迷走神經：頸動脈竇按摩、動作、冷水面部浸浴等。②

藥物治療：

a.

腺苷；

b.

普羅帕酮；

c.

維拉帕米；

d.

胺碘酮；

e.

β-受體拮抗劑；

f.洋地黃。③

食管心房調搏術④

導管射頻消融術嚴重心律失常(四)心房顫動心房顫動適當情況下給予吸氧并建立靜脈通路中危?心率100～150次/分氣促循

環

差是低危?

<無1癥00狀次

/

分循環好是發病在48小時內是

，1酮小5m時g/k，g

必要時重復，有指征可行直流電復律血

流

動

力

學

不

穩

定否否考慮抗凝：肝

素

、

華

法林

，

如

有

指征

可

行

直

流應用胺碘酮5mg/kg靜脈滴注1小時，50mg/h

維

持發病在48小時內否射：β受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫草、地高辛考慮抗凝：肝

素

、

華

法

林，

為

晚

期

直

流

電

復

律

做

準

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臟

復

律

：胺

碘

酮

5mg/kg

靜

脈

0

/，h

1；小如時有，指征可行電復律初

始

心

率

控

制

：胺

碘

酮

1

5

0mg

靜

脈

維射持10分鐘，50mg/后

期

如

有

指

征

可

行電

復

律mg注發

病

在

48

小

時

內是

流：電復

律

：

100

J;

200J;360J

或

相

當

雙

相

波

能

量

或

胺

碘

酮

5mg/kg

靜

滴

1

小

時

，

5

0mg/h

維

持；心高危?心率>150次/分進

行

性

胸

痛循

環

衰

竭是立即給予肝素，

并予同步直流電復律：100J:

200J:

360J或相當雙相波能量注意：

電復律常在鎮靜或全麻狀態下進行，不用于應用β受體阻滯劑的患者急診處理否

是器

質

性

心

臟

病是

否抗凝：肝素、華法林電復律嚴重心律失常快速性心律失常房顫伴預激快速性心律失常的急診處理流程圖機械興奮迷走神經無效腺苷，6mg靜脈注射，12mg

重復無效靜脈注射維拉帕米或β受體阻滯劑心功能正常：普魯卡因胺、β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因寬QRS

波性心動過速

電

復

律房顫

窄QRS

波性心動過速靜注普魯卡因胺、維

拉帕米等心功能不好：胺

碘酮利多卡因終

止

：提示房撲或房速監測1

2

導心電圖處置參見圖5-16進一步分析心電圖室速或診斷不清室上性心動過速室

上

速

伴

束

支

阻

滯確診為室上速血

流

動

力

學

評

價評估心功能不能終止不

穩

定預激綜合癥穩

定無

效嚴重心律失常(五)竇性停搏及病態竇房結綜合征急診處理主要通過藥物或起搏器治療，以維持正常心率，改善血流動力學，兼顧病

因治療1.藥物治療(1)阿托品(2)異丙腎上腺素(3)沙丁胺醇(4)氨茶堿

2.起搏治療嚴重心律失常(六)高度房室傳導阻滯1.臨床表現心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短，嚴重時可發生暈厥、阿-斯綜合征等。2.心電圖連續2個或數個P波因阻滯未下傳心室，>2:1的房室阻滯。3.

急診處理(1)藥物治療：

①阿托品；②麻黃堿；③異丙腎上腺素(2)起搏器治療評

估

臨

床

狀

況

，

識

別

和

治

療

基

礎

病

因*

保

持

呼

吸

道

通

暢

，

必

要

時

輔

助

呼

吸*吸氧(如有低氧血癥)*心電監測心律，監測血壓和血氧飽和度*建立靜脈通道*做12導聯心電圖，但不要延誤治療阿托品靜脈推注，首劑0.5mg,

每3~5分鐘重復，總