肱骨近端骨折分型及治療

1肱骨近端骨折分型及治療1背景肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常見于骨質疏松的老年患者，隨著人口老齡化，其發生率有逐漸增加的趨勢。多數PHF跟髖部骨折一樣屬于脆性骨折，約占老年（大于等于65歲）骨折的10%

【Baron,1996】。2背景肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常見于骨質疏松的肱骨近端血供特點肱骨頭血供由腋動脈發出旋肱前動脈和旋肱后動脈供應，主要從前外側進入。來自旋肱前動脈發出前外側動脈的分支弓形動脈。另有旋肱后動脈發出后內側動脈。3肱骨近端血供特點肱骨頭血供由腋動脈發出旋肱前動脈和旋肱后動脈肱骨近端解剖特點4肱骨近端解剖特點4肱骨近端骨折Neer分型Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分類法。將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結節,小結節和肱骨上端(關節部或解剖頸、大結節、小結節、骨干或外科頸)相互移位程度分6個基本類型，移位>1cm或成角>45°,否則不能認為是移位骨塊。5肱骨近端骨折Neer分型Neer于1970年提出肱骨近端骨折肱骨近端骨折Neer分型要素：

部位骨折關系：

數目1、2、3、4

距離：1cm

是否移位：

成角：45°

6肱骨近端骨折Neer分型要素：6肱骨近端骨折Neer分型肱骨頭，大結節、小結節和肱骨上端這四部分移位＞1cm或成角＞45°則定義為一個骨折塊。否側不能認為是移位骨塊。7肱骨近端骨折Neer分型7肱骨近端骨折Neer分型根據四部分的關系分為：

未移位骨折（一部分骨折）

二部分骨折三部分骨折：壞死率17%～38%

四部分骨折：壞死率33%～56%

肱骨頭劈裂骨折8肱骨近端骨折Neer分型根據四部分的關系分為：8肱骨近端骨折Neer分型根據骨折部位分為：

Ⅰ型：未移位骨折

Ⅱ型：解剖頸骨折Ⅲ型：外科頸骨折Ⅳ型：大結節骨折Ⅴ型：小結節移位骨折Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂關節脫位9肱骨近端骨折Neer分型根據骨折部位分為：9肱骨近端骨折Neer分型10肱骨近端骨折Neer分型10肱骨近端骨折Neer分型未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊移位＜1cm或成角＜45°，無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折11肱骨近端骨折Neer分型未移位骨折（一部分骨折）11肱骨近端骨折Neer分型二部分骨折

外科頸骨折解剖頸骨折單純大結節骨折單純小結節骨折12肱骨近端骨折Neer分型二部分骨折12肱骨近端骨折Neer分型三部分骨折外科頸骨折大結節骨折外科頸骨折小結節骨折13肱骨近端骨折Neer分型三部分骨折13肱骨近端骨折Neer分型四部分骨折骨折累及上述四部分，外科頸、大結節骨折、小結節骨折。為肱骨近端骨折的嚴重類型。Neer在2002年對該部分骨折添加了新的類型：外翻壓縮型骨折：其肱骨近端內側軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四分部骨折低。肱骨頭劈裂骨折14肱骨近端骨折Neer分型四部分骨折14肱骨近端骨折AO分型15肱骨近端骨折AO分型15肱骨近端骨折治療一、保守治療適用于1、單純大結節，移位＜1cm或成角＜45°2、單純外科頸骨折，成角＜45°，易于復位

復位后可以采用人字石膏固定

復位后較為穩定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動16肱骨近端骨折治療一、保守治療16肱骨近端骨折治療二、手術治療

適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折內固定手術（微創內固定、鋼板螺釘或髓內釘內固定）人工關節置換（半肩置換或反肩置換）17肱骨近端骨折治療二、手術治療17肱骨近端骨折治療二部分骨折（單純大結節骨折）

1、如大結節移位＜5mm，可考慮閉合復位后石膏固定；2、如合并肩關節前脫位，則應手法復位，此中情況下，移位的大結節骨塊多數可在盂肱結節復位后得到復位；

如復位不良，多數情況下可見大結節骨塊于肩峰下間隙，此時手術治療十分必要。18肱骨近端骨折治療二部分骨折（單純大結節骨折）18肱骨近端骨折治療二部分骨折（外科頸骨折）如肱骨近端與骨干完全分離，閉合復位不成功應采取手術治療19肱骨近端骨折治療二部分骨折（外科頸骨折）19肱骨近端骨折治療四部分骨折手術治療預后較其他類型差，遠端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死幾率較高肩關節置換20肱骨近端骨折治療四部分骨折20肱骨近端骨折內植物趨勢StefaanNijs提出的肱骨近端骨折治療的系統規則21肱骨近端骨折內植物趨勢StefaanNijs提出的肱骨近手術方式一、經皮穿針內固定：適應癥：此技術相對微創，發生骨壞死的幾率相對較小，但穩定性不足，技術要求高，可用于不穩定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。22手術方式一、經皮穿針內固定：22該技術一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結節完整，內側壁支撐好，患者具有較好的依從性。并發癥：畸形愈合（28%）固定針移位或松動針道感染肱骨頭壞死神經血管損傷23該技術一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結節完整，內二、鎖定鋼板內固定24二、鎖定鋼板內固定24手術體位：沙灘椅位25手術體位：沙灘椅位25手術入路：1、胸大肌三角肌入路：入路時需分開三角肌與胸大肌，切開覆蓋在肱二頭肌短頭上的肌膜，將短頭拉向內側，再切開肩胛下肌與關節囊，此入路解剖復雜，須注意保護頭靜脈、肌皮神經，且對外側顯露困難。---黃強，姜春巖。肱骨近端骨折。見：榮國威，王承武主編.骨折【M】北京：人民衛生出版社，2004.549-56326手術入路：262、三角肌前內側入路：三角肌起于肩胛崗、肩峰、鎖骨外1/3，從前、外、后三面覆蓋肩關節，遠端匯聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路僅涉及三角肌前內側部分，此處肌纖維相對平行，之間無分隔，很容易縱向鈍性分開。----楊鐵毅，張巖，劉樹義等。鎖定鋼板微創固定治療老年肱骨近端骨折.中國骨與關節損傷雜志，2008,23（2）：402-403272、三角肌前內側入路：三角肌起于肩胛崗、肩峰、鎖骨外1/3鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結節定點5-8mm，結節間溝后方4-6mm。28鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結節定點5-8mm，結節間溝容易犯的錯誤過分顯露骨折端破壞骨折塊的血供；肱骨頭骨折塊復位不佳；鋼板位置太高，導致肩峰撞擊；鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好貼合；鋼板太偏前，累及旋肱前動脈升支，激?肱二頭肌長頭腱；最初選擇的螺釘太長，導致螺釘穿出進入關節；29容易犯的錯誤29鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠把持力；在肱骨頭內應用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合過程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質；鎖定螺釘位置不佳，導致鋼板與螺釘頭的鎖定失敗；沒有很好的重建內側支撐，導致繼發性復位丟失或內固定斷裂；骨干部分應用雙皮質鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標準皮質骨螺釘或單皮質鎖定螺釘），導致鋼板與肱骨干分離，內固定失效。30鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠把持力；30三、髓內釘固定優勢在于切口小、閉合復位、對骨質疏松把持力強，橈神經損傷可能性小，不足之處在于穩定性不夠而不能進行早期功能鍛煉和理療。適應癥移位以及不穩定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；涉及肱骨干的近端骨折。禁忌癥穩定、未移位或輕度移位的肱骨近端骨折；肱骨頭劈裂或粉碎性骨折；存在嚴重基礎疾病，局部軟組織感染。31三、髓內釘固定31Multiloc髓內釘Nijs教授通過臨床研究及結合文獻回顧發現，Multiloc髓內釘具有生物力學優勢，發生并發癥的概率要明顯低于使用鎖定鋼板。32Multiloc髓內釘Nijs教授通過臨床研究及結合文獻回顧四、肩關節置換適用于：肱骨頭關節面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴重骨質疏松患者，骨質難于承載內固定系統。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位。33