醫技科室內鏡中心制度1、內鏡中心工作制度⑴布局合理，診斷室、檢查室、洗條消毒室標識明確；嚴格遵守各項規章制度，為病人提供優質服務，樹立良好的窗口形象。⑵內鏡室工作人員必須熟悉內鏡操作規范和國家相關部門制定的相關要求;積極配合檢查，術中留取的組織標本查體后貼上標簽送檢。⑶嚴格執行各項檢查、操作、護理常規，接受醫院、科室定期的工作考核。⑷做好內鏡檢查的預約登記、資料管理工作。⑸內鏡室內物資由專人管理，搶救物資及藥品保持備用狀態，做到“四定、三無、二及時、一專”，嚴格交接班。⑹嚴格執行《內窺鏡室感染管理規范》，認真做好內鏡以及附件的清洗、消毒及保養；做到一人一用一消毒，嚴防交叉感染。⑺內鏡室各操作室定期通風、清潔、消毒。嚴格執行預防院內感染的相關規定。2、內鏡中心質量控制制度⑴實行內鏡技術準入制度，嚴格按照國家相關法律、法規進行操作。⑵所有內鏡檢查治療病人必須做好登記，資料存檔。⑶開展內鏡治療需做好術前討論，并履行術前告知、簽字制度。⑷內鏡診斷、治療報告及時、準確，描述清楚、規范，一般病例2小時內出報告，疑難病例8小時內出報告，報告準確率要求達95％以上。⑸嚴格遵守操作規程及診療規范，保證業務質量，嚴防差錯事故發生。⑹對疑難病例不能明確診斷時必須請上級醫師會診。⑺堅持質量追蹤、隨訪，及時與臨床對照，認真做好追蹤、隨訪記錄。⑻加強業務學習，不斷引進、開發內鏡檢查、治療新技術、新項目。⑼嚴格進修生管理，做好帶教工作，杜絕差錯事故。⑽成立科室質量考核小組，每月進行一次全面質量考核，并隨時進行質量抽查。及時整頓問題。?質量控制方法：①追蹤隨訪；②與臨床科室對照；③與相關輔助檢查對照。?及時總結經驗教訓，定期組織業務培訓，不斷提高專業技能。3、內鏡中心醫療設備管理制度⑴各類醫療設備實行專人專用、專人管理，儀器設備進出科室必須報裝備部備案。⑵愛護醫療設備，嚴格遵守操作規程，嚴防認為損壞。⑶認真做好醫療設備的使用登記。⑷認真做好每日設備的維護保養。⑸下班前用罩布罩好醫療設備，做好設備防塵、防潮。⑹醫療設備出現故障必須及時報告科主任及裝備部，并做好設備維修記錄。⑺保證設備完好。設備小故障應當日修復，不能因設備故障影響醫療工作。⑻對超使用年限并有嚴重故障確實不能修復的設備，要按程序申請報廢。⑼大型貴重醫療設備，應定期進行效益分析。4、內鏡診療病人登記制度⑴建立預約登記本：內容為年月日、患者姓名、送檢科室、聯系電話和備注。認真核對申請單，給預約者一個檢查時間。⑵建立內鏡檢查的登記本：內容為檢查日期、內鏡號、患者姓名、年齡、性別、住院號、聯系方式，臨床、病理、內鏡診斷、內鏡醫師等項⑶認真填寫各種內鏡檢查報告單：及時書寫檢查（治療）報告要求詳細描述病變部位情況，并將圖片等資料保存入數據資料庫。⑷正確填寫活檢病理申請單：描述內鏡所見不同部位，取材應分開瓶裝，并注明部位和取材數量。⑸建立內鏡檔案和數據資料：文字、圖片和錄象資料，除數據庫外還要以資料袋分類保管，按內鏡檢查號排列。5、內鏡中心消毒隔離制度內鏡檢查與消毒要求：⑴內鏡室劃分為清潔區、檢查區、清洗消毒區，鏡柜、貯存柜每周清潔消毒一次，無菌物品與一般物品分開放置。⑵工作人員在操作、消毒內鏡時應穿工作衣、戴手套（一人一用一換），對要求滅菌的內鏡應按手術室要求進行消毒滅菌。⑶檢查床單、枕套，應每天更換，如有污染應立即更換。⑷給患者檢查時應做到一人一口圈、一治療單、一彎盤；行活檢時做到一人一鉗，內鏡注水瓶應每天清洗消毒一次，注水瓶內的滅菌用水應每天更換。⑸內鏡檢查過程中如向活檢孔道內注水，必須使用消毒注射器，注射器每天更換，所注入水為無菌用水。⑹清洗消毒過程中所用的棉紗墊也應每日消毒，以防其隱藏病原微生物。⑺檢查結束后及時傾倒吸引瓶內污水，吸引瓶內倒入2：100“84”消毒溶液浸泡30分鐘，刷洗干凈后干燥保存備用。吸引管用以上消毒液浸泡30分鐘后清洗備用，管子老化應及時更換。內鏡及附件的清洗消毒：⑴消毒液應按說明書規定進行活化和稀釋，保證有效濃度和有效使用時間。每天使用前應檢測消毒液的濃度，濃度合格方可使用，檢查例次多時，應在檢查中間進行一次消毒劑濃度檢測，必要時及時更換。應有消毒液的檢測的記錄，記錄應保存兩年以上。⑵每天檢查前應先將內鏡在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒不少于10分鐘。為保證內窺鏡管道的消毒效果，應拔去注水注氣按鈕，換上清洗專用按鈕，以保證管及孔道內充滿消毒液。浸泡消毒結束后取出內鏡，在沖洗槽內用水洗凈鏡身及管道內的消毒液后用消毒干紗布和75%酒精紗布擦拭鏡身后備用。內鏡清洗消毒方法：⑴擦凈與水洗：內鏡檢查結束后用紗布擦去附著的粘液，放入清洗槽內進行充分清洗。方法為：去除活檢孔閥門，在流水下清洗鏡身并反復抽吸活檢孔道，再用清潔刷刷洗活檢孔道2-3次。為保證活檢孔道能充分刷洗，洗刷中必須兩頭見刷頭，流水洗刷時間不得少于3分鐘。⑵使用多酶液洗滌，預防有機物和蛋白凝固，避免注水注氣孔堵塞和內鏡表面發黃結痂。方法為：將送水送氣按鈕換成清洗專用按鈕，再按①的方法對內鏡進行洗滌。多酶液中見肉眼凝固物質即予更換，否則可每天更換一次。⑶水洗：同樣擦洗鏡身和抽吸活檢孔道，清除殘留酶潔液。⑷浸泡消毒：清洗后將內窺鏡浸泡于消毒槽內，浸泡消毒10分鐘，操作順序同檢查前準備。⑸清潔水洗：用清潔水徹底清洗鏡身和反復抽吸活檢孔道，清除殘留消毒液。如進行ERCP、EST術、治療性內鏡術（息肉摘除術、注射硬化劑等），要求活檢孔道內抽吸滅菌水，每次量不少于300ml。⑹內窺鏡檢查結束后的終末消毒方法：清洗消毒過程同上，但消毒液內浸泡時間不少于30分鐘。⑺內鏡附件的清洗消毒：①活檢鉗：每天檢查結束后集中滅菌消毒處理。方法：活檢鉗清洗后浸泡于稀釋的多酶溶液中，用小牙刷刷洗鉗瓣內面和關節處，再將活檢鉗放入超聲振蕩器中，加清水振蕩10分鐘，清洗后掛起晾干或擦干，鉗瓣處滴硅油以如潤滑關節，處理完畢，將活檢鉗集中浸泡在2%戊二醛消毒液中10小時，以無菌水沖凈殘留消毒液后放入滅菌治療袋中備用。⑻其他附件：如切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等應用過程中接觸破損粘膜的機會大，均應徹底清洗后進行滅菌處理。⑼清洗刷：每次使用前必須在流動水中用手指揉搓刷頭，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在消毒液中。全天檢查結束后，置2%戊二醛內浸泡消毒30分鐘后取出，懸掛晾干，減少細菌滋生。消化內鏡的清洗、消毒和滅菌程序:⑴內鏡拔出⑵床側清洗:①內鏡拔出后,立即用紗布沾上洗滌液擦拭插入部②拔下送水送氣按鈕,并放入洗滌液中；③插入清洗專用按鈕；④來回送氣送水；⑤來回吸引洗滌液與空氣；⑥把按鈕與口閥取下并浸泡在洗滌液中。⑶漏水測試:①連接光源裝置或保養裝置；②按入內里的金屬棒,測試送氣正常；③連接通氣口閥；④確認內鏡充氣后彎曲部有否膨脹；⑤把整支內鏡放入水中；⑥在水中打彎,并仔細觀察約30秒。⑷手工清洗:①把整支內鏡浸入洗滌液中,擦拭所有表面；②用管道刷刷洗全管道；③從鉗子口插入；④以吸引方法沖洗管道；⑤刷洗與沖洗抬鉗器；⑥用洗滌液沖洗抬鉗器控制鋼絲管道；⑦以洗滌液對全管道作最后的沖洗。⑸消毒液浸洗：①把整支內鏡放入消毒液中；②用注射器把消毒液注入所有管道,