糖尿病之低血糖&餐后高血糖第一頁，共六十六頁。糖尿病性低血糖癥第二頁，共六十六頁。目錄概述糖尿病性低血糖癥病理生理糖尿病性低血糖癥治療糖尿病性低血糖癥預防糖尿病性低血糖癥病癥及診斷糖尿病性低血糖癥第三頁，共六十六頁。概述低血糖癥(hypoglycemia)是一種由某些病理性、生理性或醫源性因素，致血漿葡萄糖濃度降低而引起的以交感神經興奮和中樞神經、精神異常為主要表現的臨床癥候群非糖尿病的患者血糖值<2.8mmol/L糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L?內科學?第六版；王海燕主編.北京大學醫學教材?內科學?.北京大學出版社.P1107；?中國2型糖尿病防治指南?〔2007〕第四頁，共六十六頁。低血糖癥–ADA定義重度低血糖需要他人救助，發生時可能缺失血糖的測定，但神經病癥的恢復有賴于血糖水平的糾正有病癥的低血糖明顯的低血糖病癥，且血糖≤3.9mmol/L 無病癥低血糖無明顯的低血糖病癥，但血糖≤3.9mmol/L 可疑病癥性低血糖出現低血糖病癥，但沒有檢測血糖相對低血糖出現典型的低血糖病癥，但血糖高于3.9mmol/L ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第五頁，共六十六頁。低血糖癥的分類〔按病因〕器質性：胰島素/胰島素樣物質過多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰島素自身免疫性低血糖、營養物質供給缺乏功能性：多為進食后胰島素分泌過多所致外源性：由于攝入某些藥物所致王海燕主編.北京大學醫學教材?內科學?.北京大學出版社.P1107第六頁，共六十六頁。目錄概述糖尿病性低血糖癥病理生理糖尿病性低血糖癥治療糖尿病性低血糖癥預防糖尿病性低血糖癥病癥及診斷糖尿病性低血糖癥第七頁，共六十六頁。正常的血糖調節腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）激素反應胰島素胰升糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質分解脂肪分解胰腺α細胞β細胞肝胰升糖素胰島素(＋)(－)王海燕主編.北京大學醫學教材?內科學?.北京大學出版社.P1108第八頁，共六十六頁。健康人對低血糖反響保護性反響調節閾值05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制內源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋調節性激素釋放高血糖素腎上腺素3.8mmol/L出現低血糖癥狀3.2-2.8mmol/L神經生理功能障礙3.0-2.4mmol/L認知功能障礙2.8mmol/L嚴重的神經缺糖癥狀<1.5mmol/L3.0mmol/L廣泛腦電圖改變NICOLAN.ZAMMITT,BRIANM.FRIER.HypoglycemiainType2DiabetesPathophysiology,frequency,andeffectsofdifferenttreatmentmodalities.Diabetescare,2005,28(12):2948-61第九頁，共六十六頁。急性低血糖癥的正常階梯反響腎上腺素增加交感系統激活癥狀認知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學，P697第十頁，共六十六頁。糖尿病對重度低血糖癥的防御機制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降〔外源性胰島素或促泌劑〕1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同時也喪失了低血糖時胰腺α細胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情進展過程中發生腎上腺和自主神經系統的低血糖反響缺陷生長激素和可的松的缺失也與低血糖癥發生相關Joslin,糖尿病學，P695第十一頁，共六十六頁。糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認知損害昏迷5.03.01.0mmol/L腎上腺素Joslin,糖尿病學，P698第十二頁，共六十六頁。目錄概述糖尿病性低血糖癥病理生理糖尿病性低血糖癥治療糖尿病性低血糖癥預防糖尿病性低血糖癥病癥及診斷糖尿病性低血糖癥第十三頁，共六十六頁。低血糖病癥與體征〔一〕交感神經興奮的表現：血糖下降快，腎上腺素分泌多所致包括大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐史軼蘩主編?協和內分泌和代謝學?科學出版社P1291

發抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩第十四頁，共六十六頁。低血糖病癥與體征〔二〕中樞神經受抑的表現：血糖下降較慢而持久所致表現為中樞缺氧缺糖癥群，越高級的中樞受抑制越早，恢復越遲大腦皮層：意志朦朧，頭痛頭暈，嗜睡，精神失常皮層下中樞：神志不清，躁動驚厥，瞳孔散大延腦：昏迷，反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小，歷時較久者，不易恢復史軼蘩主編?協和內分泌和代謝學?科學出版社P1291第十五頁，共六十六頁。低血糖病癥〔三〕混合性：兼有上二種表現，多見老年患者發作時常表現為行為異常或其他非典型病癥有些患者未能覺察或無自主神經病癥〔hypoglycemiaunawareness〕有些病人屢次發作后可表現為無先兆病癥的低血糖昏迷史軼蘩主編?協和內分泌和代謝學?科學出版社P1291第十六頁，共六十六頁。診斷標準Wipple三聯征出現與低血漿葡萄糖濃度相符合的病癥和〔或〕體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復后病癥、體征迅速緩解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249第十七頁，共六十六頁。急性低血糖癥的臨床分級輕度有病癥，可自行處理，不影響生活中度有病癥，可自行處理，明顯影響生活重度經常〔并非總是〕無病癥，但病人由于認知受損不能自行處理1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療〔肌注胰高血糖素或靜脈注葡萄糖〕3、合并昏迷或抽搐*通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度Joslin,糖尿病學，P694第十八頁，共六十六頁。對早期低血糖警告病癥的感覺或反響受損DCCT研究中，有36%的重度低血糖發生前無任何預警病癥病程超過15年的患者中25%對低血糖的感知喪失無感知性低血糖使重度低血糖的危險增加了約10倍低血糖癥的特殊情況

——無感知性低血糖癥Joslin,糖尿病學，P697-698；TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9；Pedersen-Bjergaardetal,DiabMetabResRev2004;20:479-486糖尿病病程(年)可察覺受損無感知第十九頁，共六十六頁。夜間低血糖通常無病癥，可維持數小時而不驚醒患者，可以嚴重到引起驚厥和抽搐發作，甚至導致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖發生在夜間夜間低血糖發生的機制可能是睡眠狀態下低血糖引起的拮抗激素反響沒有清醒狀態下強低血糖癥的特殊情況

——夜間低血糖TheDCCTResearchGroup.AmJMed.1991Apr;90(4):450-9JonesTW,etal.NEnglJMed.1998;338:1657-1662第二十頁，共六十六頁。目錄概述糖尿病性低血糖癥病理生理糖尿病性低血糖癥治療糖尿病性低血糖癥預防糖尿病性低血糖癥病癥及診斷糖尿病性低血糖癥第二十一頁，共六十六頁。低血糖診治流程2007中國2型糖尿病防治指南第二十二頁，共六十六頁。糖尿病性低血糖癥治療的本卷須知最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力，因為其中的脂肪會延緩葡萄糖的吸收胰升糖素可能不如注射葡萄糖溶液迅速，反復短期應用可能會失效；對空腹過久或酒精導致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間血糖糾正后神志仍未恢復者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學，上海科學技術出版社.P421；Joslin,糖尿病學，P703第二十三頁，共六十六頁。目錄概述糖尿病性低血糖癥病理生理糖尿病性低血糖癥治療糖尿病性低血糖癥預防糖尿病性低血糖癥病癥及診斷糖尿病性低血糖癥第二十四頁，共六十六頁。糖尿病性低血糖癥常見誘因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫出版社.P251-252第二十五頁，共六十六頁。引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機制其他胰島素(常見)β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類(常見)ACE抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Joslin糖尿病學，P1195第二十六頁，共六十六頁。不同口服降糖藥低血糖發生率AGI、雙胍、TZD單用不發生聯用可見瑞格列奈、那格列奈低血糖發生率0.01%-0.3%無嚴重低血糖及后遺癥瑞易寧、格列美脲等>3%嚴重低血糖少見格列苯脲等可見嚴重低血糖以上數據參考自SFDA批準的藥品說明書第二十七頁，共六十六頁。胰島素治療的主要障礙—低血糖DCCT證實在不增加低血糖風險的情況下，對血糖進行良好控制是非常困難的有30%以上的1型糖尿病患者曾經歷過需要他人幫助的嚴重夜間低血糖DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271–286.Wardetal.NZMedJ1990;103:339-341.第二十八頁，共六十六頁。低血糖是血糖控制達標的主要障礙AdaptedfromDCCTResearchGroup,1996.第二十九頁，共六十六頁。與人胰島素相比，胰島素類似物

夜間低血糖的發生更少24小時期間白天(06.00-24:00)夜間(0:00-06.00)人胰島素30R門冬胰島素

30低血糖發生率〔事件/患者/年〕18.015.714.214.33.81.5P=0.70P=0.30P=0.002n=1472型糖尿病McNallyP.G.

etal.DiabetesCare.2007;30(5):1044-8.第三十頁，共六十六頁。低血糖癥的預防重點在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日根本的攝食量和活動量外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救胰島素、口服降糖藥應從小劑量開始，選擇低血糖發生率低的藥物對老年人應放松血糖控制的標準檢測肝腎功能必要時監測夜間血糖胡紹文主編，實用糖尿病學〔第二版〕，人民軍醫出版社.P257第三十一頁，共六十六頁。糖尿病餐后高血糖第三十二頁，共六十六頁。目錄概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治療方法餐后高血糖的目標及評估控制餐后高血糖的獲益糖尿病之餐后高血糖第三十三頁，共六十六頁。亞洲與歐洲T2DM血糖異常分布特點DECODAStudyGroup,Diabetologia(2000)43:1470-1475亞洲T2DM患者，單純空腹血糖升高的比率較西方人少！DECODE研究DECODA研究第三十四頁，共六十六頁。JiaWPetal.Dibetologia2007;50(2):286-92中國患者以餐后血糖升高為主要特點超過4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的餐后高血糖空腹＋餐后高血糖

總的新診斷糖尿病發病率:4.9%總的糖尿病前期發病率:11.7%IGTIFGIFG+IGT75%15%10%第三十五頁，共六十六頁。目錄概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治療方法餐后高血糖的目標及評估控制餐后高血糖的獲益糖尿病之餐后高血糖第三十六頁，共六十六頁。餐后高血糖的危害老年糖尿病人認知功能損害視網膜病變腎臟病變心血管危險氧化應激內皮功能障礙頸動脈內膜中膜厚度增加腫瘤風險增加餐后高血糖2007IDFGUILDLINEFORMANAGEMENTPOSTMEALGLUCOSE第三十七頁，共六十六頁。餐后血糖與心血管疾病死亡率DECODE19991PacificandIndianOcean19992FunagataDiabetesStudy19993Whitehall,ParisandHelsinkiStudy19984DiabetesInterventionStudy19965TheRancho-BernardoStudy19986pPGHonoluluHeartProgramme19877CVD

Death1DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617.2ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050.3TominagaMetal.DiabetesCare1999;22:920.4BalkauBetal.DiabetesCare1998;21:360.5HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577.6Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236.7Donahue,etal.,Diabetes,1987;36:689第三十八頁，共六十六頁。ToshihikoY,etal.InternMed.2007,46:543-5462小時血糖水平的升高與心血管疾病相關2hoursbloodsugerlevelwassignificantlyhighinCHDgroup.BloodsugarlevelsfromOGTTinCHDandcontrolgroups第三十九頁，共六十六頁。心肌梗死發生率及死亡率與空腹及餐后血糖的關系

－德國16家中心糖尿病隨訪11年的干預研究〔DIS〕HanefeldM,etal.Diabetologia1996,39:1577-83死亡率與餐后血糖有關，而與空腹血糖無關(n=1139)發生率/1000人發生率/1000人空腹血糖餐后血糖P=NSP<0.05第四十頁，共六十六頁。餐后高血糖與炎癥反響IL-6(pg/mL)TNFα(pg/mL)IL-18(pg/mL)01h2h3h4h5h01h2h3h4h5h01h2h3h4h5hIGT(n=12)Control(n=20)Esposito,etal.Circulation2002,106:2067-2072第四十一頁，共六十六頁。餐后高血糖導致氧化應激、炎性反響和內皮功能障礙平均血糖漂移幅度〔mg/dl〕尿素8-異前列腺素F2α去除率〔pg/mg肌氨酸酐〕8-異前列腺素F2α是前列腺素F2α的異構體，被公認為氧化應激反響的標志物。8-異前列腺素F2α與平均血糖漂移幅度呈線性強正相關，餐后血糖波動越大，氧化應激反響越嚴重MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687r=0.86P<0.001第四十二頁，共六十六頁。餐后高血糖增加頸動脈內膜中層厚度(IMT)多變量分析顯示：餐后血糖、年齡、男性、總膽固醇和HDL－膽固醇分別是頸動脈內膜中層厚度增加的獨立危險因素P<0.001性別PPG總膽固醇HDL甘油三酯C-肽相關風險年齡P<0.001P=0.007P=0.065P=0.066n.s.n.s.HanefeldM,etal.Atherosclerosis.1999;144(1):229-235第四十三頁，共六十六頁。餐后高血糖增加視網膜病變危險性餐后2小時血糖濃度(mmol/l)餐后2小時胰島素濃度(pmol/l)糖尿病引起的視網膜病發病率(%)ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun.2005;336(1):339-345232名2型糖尿病第四十四頁，共六十六頁。餐后高血糖與2型糖尿病老年患者認知功能

認知功能R=-0.3744,P<0.001餐后血糖變化餐后血糖水平的顯著升高〔>200mg/dl[11.1mmol/l]〕與整體功能、執行功能和思維集中功能負相關AbbatecolaAM,etal.Neurology2006,67:235-240第四十五頁，共六十六頁。餐后高血糖與腫瘤患病風險相對風險增加

(%)死亡人數總人數男性

≤6.617206782

6.7-8.8371541108.9-11.02469137

≥11.11831821 女性≤6.6131729046.7-8.8181109528.9-11.0747338≥11.1520910－86108184－541875餐后血糖〔mM〕512346GapsturSM,etal.JAMA2000,283:2552-2558第四十六頁，共六十六頁。目錄概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治療方法餐后高血糖的目標及評估控制餐后高血糖的獲益糖尿病之餐后高血糖第四十七頁，共六十六頁。僅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c達標在基線HbA1c>7.5％的2型糖尿病患者中,經治療:WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007空腹血糖<5.6mmol/l的患者中，

僅64％的患者HbA1c<7.0％餐后血糖<7.8mmol/l的患者中，

94％的患者HbA1c<7.0％第四十八頁，共六十六頁。MonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881-885隨著HbA1C的改善，

餐后血糖對總體高血糖增加的奉獻020406080100對總體高血糖的貢獻度(%)<7.37.3–8.48.5–9.29.3–10.2>10.2HbA1c(%)PPGFPG第四十九頁，共六十六頁。阿卡波糖對IGT患者心血管事件的影響

－STOP-NIDDM9國3年隨訪研究(n=1368)相對風險減少

(%)p阿卡波糖(n=682)撫慰劑(n=686)病人數利于00.51.01.52.0冠心病心肌梗死 1 1291心絞痛 5 12 55血管再通 11 20 39心血管疾病死亡 1 2 5充血性心力衰竭 0 2 –腦血管事件/卒中 2 4 44周圍血管病變 1 1 –任何心血管事件 15 32 490.020.130.180.63–0.510.930.03心血管事件阿卡波糖撫慰劑ChiassonJL,etal.JAMA2003;290:486–94.第五十頁，共六十六頁。嚴格血糖控制的意義：顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險性視網膜病變的發病76%視網膜病變的惡化54%蛋白尿54%神經病變60%TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.TheNewEnglandJournalofMedicine1993:329:977-986.美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組第五十一頁，共六十六頁。目錄概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治療方法餐后高血糖的目標及評估控制餐后高血糖的獲益糖尿病之餐后高血糖第五十二頁，共六十六頁。餐后高血糖的預防和干預重視高危人群的篩查積極開展糖尿病教育，對出現IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明顯的進行積極治療目前對IGT患者進行干預的研究提示良好的結果,以我國大慶研究為代表，提示規律的飲食及運動治療及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善遠期預后第五十三頁，共六十六頁。低糖負荷的飲食對控制餐后血糖是有益的高糖負荷飲食進入胃腸后葡萄糖釋放快,入血液后峰值高低糖負荷飲食食物在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖入血后峰值低、下降速度慢歐洲糖尿病研究協會、加拿大糖尿病協會及澳洲營養師協會均推薦糖尿病患者攝入高纖維、低GI食品以改善餐后高血糖并控制體重。Foster-PowellK,etal.AmJClinNutr.2002;76(1):5-56第五十四頁，共六十六頁。中國與西方膳食中碳水化合物組分

GI(食物血糖生成指數)的差異普通面條、富強粉饅頭、油條、烙餅大米粥、米飯大麥粒面包、黑麥粒面包、燕麥麩面包、混合谷物面包、通心面干豆類及其制品乳類及其制品GI>70%GI<55%楊月欣，?食物血糖生成指數?，I

S

B

N：7810715607第五十五頁，共六十六頁。第三十六頁，共六十六頁。第十八頁，共六十六頁。血糖下降快，腎上腺素分泌多所致糖尿病性低血糖癥病理生理Nathanetal.血管再通 11 20 39Diabetologia1999;42:1050.第十三頁，共六十六頁。Joslin,糖尿病學，P695視網膜病變的發病76%2007,46:543-546,DiabetesCare2022;32:193-203.BloodsugarlevelsfromOGTTinCHDandcontrolgroups針對餐后高血糖的藥物口服藥格列奈類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素速效胰島素類似物雙相胰島素其他胰淀素類似物GLP-1DPP-IV抑制劑第五十六頁，共六十六頁。胰島素——糖尿病治療最有效的武器HbA1c%Nathanetal.,DiabetesCare2022;32:193-203.00.511.522.533.54AGIDPP-IVPramlintideExenatideTZDsGlinideSUMetInsulin胰島素是最強的降糖藥物第五十七頁，共六十六頁。速效胰島素類似物的特點01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰島素(mU/l)生理性胰島素分泌皮下注射門冬胰島素+NPH進餐一天的時刻晚餐NPH早餐午餐J.Brangeetal.AdvancedDrugDeliveryReviews1999;35:307-335速效胰島素類似物主要模擬餐時胰島素生理性分泌，起效快、達峰早，并且作用持續時間很短第五十八頁，共六十六頁。門冬胰島素可更好控制餐后血糖HomePDetal.DiabetesMed2000;17:762–770RaskinPetal.DiabetesCare2000;23:583–5881型糖尿病門冬胰島素+NPH第五十九頁，共六十六頁。NICE研究顯示門冬胰島素較人胰島素：

使心血管事件發生風險下降43%HARUONISHIMURA.ADA2022;163-OR門冬胰島素人胰島素第六十頁，共六十六頁。目錄概述餐后高血糖的危害有效控制餐后高血糖的治療方法餐后高血糖的目標及評估控制餐后高血糖的獲益糖尿病之餐后高血糖第六十一頁，共六十六頁。各種指南推薦餐后血糖控制目標1.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes,20072.Americandaibetesassociation.DiabetesCare2022,32(suppl.1):s1-s973.AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.