論中醫(yī)外科重陰陽辨證

趙炳南是中國(guó)著名的皮醫(yī)學(xué)家。他在數(shù)十年的臨床生涯中治愈了無數(shù)病人，他的高尚美德和深厚的醫(yī)術(shù)仍被后人所知。趙老臨床有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立了很多內(nèi)服、外用的皮外科效驗(yàn)方,善用陰陽辨證治療臨床疑難雜癥,并提倡調(diào)和陰陽的治法是外科治療的根本。因此,我們對(duì)陰陽學(xué)說及辨證作一簡(jiǎn)要整理,以期借此能更好的理解和繼承趙老的辨證思想。1調(diào)和陰陽為養(yǎng)血養(yǎng)血提供藥物趙老臨床善用陰陽辨證。北京中醫(yī)醫(yī)院鄧丙戌主任談到趙炳南的治學(xué)思想時(shí),指出其最推崇的是《外科證治全生集》中對(duì)區(qū)別癰疽之陰陽的比喻:“癰與疽之治,截然兩途。世人以癰疽連呼并治,夫癰疽二字之連呼,即夫妻二字之連呼也。若以癰藥治疽,猶以安胎之藥服其夫矣。”趙老進(jìn)一步提出:“辨陰陽必須放在首先思考的位置。”相應(yīng)的,調(diào)和陰陽也是重要治法。趙老曾于1979年在中醫(yī)雜志發(fā)表題為“調(diào)和陰陽在皮膚科的臨床應(yīng)用”一文,其中明確提到:“調(diào)和陰陽在皮膚科疾病中,也占有重要位置。”并以天仙藤、雞血藤、首烏藤、鉤藤為基本方加減。趙老認(rèn)為:天仙藤、雞血藤性溫通,活血養(yǎng)血,舒筋通經(jīng),可治在下的腰膝酸軟、麻木癱瘓、月經(jīng)不調(diào);首烏藤性平,養(yǎng)血通絡(luò),引陽入陰;鉤藤性涼,透發(fā)邪熱,能在上清熱平肝、定驚除眩。可見,四藥為涼溫同用,承上啟下,養(yǎng)血活血,溫經(jīng)清熱,共奏調(diào)和陰陽之功。今人無緣趙老臨診教誨,但從其著作和發(fā)表的臨證醫(yī)案中仍能體會(huì)趙老對(duì)陰陽辨證的重視,主要體現(xiàn)在以下幾方面:1.陰氣瘀滯,陰氣熱血趙老曾治療兩位膝關(guān)節(jié)不利的患者:例一傅某,右側(cè)膝關(guān)節(jié)因摔傷腫脹疼痛20多天,局部捫之灼熱,有壓痛,被動(dòng)活動(dòng)疼痛,有明顯波動(dòng)感,X線提示關(guān)節(jié)腔積液。舌苔薄白,脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,中醫(yī)辨證為外傷導(dǎo)致氣血凝滯、郁而化熱之陽熱證。治以清熱消腫、活血通絡(luò):金銀花一兩、連翹三錢、赤小豆一兩、當(dāng)歸三錢、防己五錢、雞血藤一兩、赤芍三錢、牛膝三錢、車前子一兩,活血止痛散1/4瓶、云南白藥1瓶,服五劑后腫脹明顯消退。例二孫某,右側(cè)膝部因摔傷腫痛8個(gè)月,局部捫之有波動(dòng),壓痛明顯,活動(dòng)后酸痛較重,夜間明顯,兩腿無力,天氣寒冷后癥狀亦加重。舌苔薄白,脈沉弦。西醫(yī)診斷為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎,中醫(yī)辨證為氣血瘀滯、復(fù)感寒濕之陰寒證。治宜溫經(jīng)通絡(luò),除濕散寒:熟地五錢、鹿角膠三錢、白芥子五錢、肉桂一錢、炮姜三錢、麻黃二錢、附片二錢、炙甘草二錢、黃芪一兩、澤瀉三錢、牛膝三錢,服七劑后腫見消退。以上二者雖同為膝關(guān)節(jié)不利,但根據(jù)病程、整體表現(xiàn)和局部特征辨明以上二證有陰陽之分,前者偏于熱毒壅滯,后者偏于寒濕阻滯,因此前者重在清熱解毒,后者重在溫經(jīng)除濕。2.氣陰消氣陰氣證如史某,小腿紅腫疼痛反復(fù)發(fā)作六年,西醫(yī)診斷為游走性脈管炎,小腿腫痛坐久及天冷陰雨時(shí)加重,左小腿潰瘍未愈,右足背動(dòng)脈弱,舌苔薄白舌質(zhì)如常,脈沉弦。雖局部紅斑、疼痛類似陽熱證,但從整體表現(xiàn)及舌脈判斷為寒濕凝滯、氣血阻隔的陰寒證,治宜溫經(jīng)通絡(luò)、活血破瘀:藏紅花一錢、蘇木三錢、酒當(dāng)歸五錢、赤芍五錢、木通三錢、伸筋草五錢、透骨草四錢、土鱉蟲二錢、蜈蚣三條、雞血藤五錢、白僵蠶三錢、京三棱四錢、加黃酒五錢。服十二劑后小腿消腫。全方重在溫通二字,若誤用清熱,則會(huì)加重寒凝血滯,使病情加劇。3.臨床上應(yīng)用從以上案例可以看出,趙老不但推崇陰陽辨證,在臨床上應(yīng)用更是得心應(yīng)手。那么陰陽辨證為何對(duì)中醫(yī)外科的診治有如此重要的意義?究陰陽學(xué)說之理,溯陰陽辨證之源就不難發(fā)現(xiàn)其中緣由。2陰陽辨證,則有陰血辨證明代張景岳指出:“凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫(yī)道之綱領(lǐng),陰陽無謬,治焉有差,醫(yī)道雖繁,而可以一言蔽之者曰陰陽而已,故證有陰陽,脈有陰陽,藥有陰陽。”可見陰陽辨證在中醫(yī)診療中占有重要地位。元·齊德之《外科精義》中說:“夫瘡腫之生,皆由陰陽不和,氣血凝滯。”《景岳全書·外科钅今》:“凡瘡瘍之患,所因雖多,其要惟內(nèi)外二字;證候雖多,其要惟陰陽二字。知此四者,則盡之矣。然內(nèi)有由臟者,有由腑者;外有在皮膚者,有在筋骨者,此又有深淺之辨也。……知此陰陽內(nèi)外,則癰瘍之概可類見矣。”清·陳士鐸《洞天奧旨》說:“瘡瘍最要分別陰陽,陰陽不明,動(dòng)手即錯(cuò)”。3創(chuàng)陰陽辨證法則當(dāng)今普遍認(rèn)為以清·王洪緒為代表的外科“全生派”繼承與發(fā)展了明·張景岳外證陰陽辨證,創(chuàng)立外科陰陽辨證體系。清代名醫(yī)馬培之非常推崇《外科證治全生集》,認(rèn)為“國(guó)朝王氏洪緒撰《全生集》,說尤完美,是書務(wù)審病因,而辨章陰陽強(qiáng)弱不失累黍,故世推為善本”。該書以陰陽為辨證之綱,將眾多外科病,以皮色紅白分辨陰陽癰疽,立陽癰陰疽之說,創(chuàng)陰陽辨證法則。王洪緒說:“憑經(jīng)治癥,天下皆然,分別陰陽,唯余一家”。黃鋐亦謂:“以陰陽辨癰疽之別,以赤白明陰陽之著,實(shí)能補(bǔ)古方書所未逮”。其陰陽之分,又重在望診。凡患處紅腫疼痛為陽為癰,其毒淺,多為火毒之滯,凡色白根盤平塌為陰為疽,其毒深,多為寒痰之凝,陰毒深伏。故王氏主張癰疽分治。受其影響,其后許克昌、畢法同輯的《外科證治全書》強(qiáng)調(diào)望診和陰陽辨證。如:陽癰高腫色紅,焮熱疼痛;陰疽漫腫色白,堅(jiān)硬木痛。另有鄒五峰的《外科真詮》謂:“醫(yī)者能分陰陽調(diào)理,大癥化小,小癥化無,以圖消散,斯為上工之技。”“大抵瘡毒,純陽固多,純陰原少,惟半陰半陽之毒居多。”說明要重視陰陽辨證,不僅有純陰純陽之分,更有半陰半陽之分。張山雷說:“瘍科辨證,首重陰陽。”以上醫(yī)家及趙炳南先生的辨證思想皆深受《外科證治全生集》的影響。而實(shí)際上陰陽辨證在中醫(yī)外科診治中的作用確實(shí)是功不可沒。4陰陽辨治—陰陽辨證在中醫(yī)外科的運(yùn)用1962年劉再朋在《略論陰陽學(xué)說在外科臨床上的運(yùn)用》一文指出:“陰陽學(xué)說如何在外科臨床上運(yùn)用,在宋代以前外科著作闡述得還不多。到了明代外科學(xué)術(shù)有進(jìn)一步的發(fā)展,并多醫(yī)家如汪機(jī)、薛新甫、王肯堂、張景岳等,把陰陽學(xué)能具體地運(yùn)用到外科上來,又經(jīng)清代名家的補(bǔ)充,對(duì)癰疽瘡瘍的陰陽辨證更為明確。”1963年李文傑在《論外科中“陰證”與“陽證”的辨別》一文中指出:“雖然在疾病發(fā)展過程中所反映出來的癥狀,往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的,但概括起來,總不外乎“陰證”和“陽證”兩大類。對(duì)于外科病的診治,首先是區(qū)別病證的屬“陰證”抑或“陽證”,從而制定不同的處理方法。由于辨陰證、陽證在外科臨床治療上具有十分重要意義。”《外科全生集》和《外科證治全書》是根據(jù)相對(duì)存在的局部癥狀,將外科疾病概括地分為陰陽兩類進(jìn)行辨證施治。如瘰疬、乳巖、失榮、附骨疽、癭瘤、鶴膝風(fēng)等歸納在陰證,癰、疽(有頭)、疔瘡、癤腫等歸納在陽證。局部表現(xiàn)為陰證的,初起:頂平根散,皮色不變,不熱不痛或微痛;已成:腫硬色暗,不作膿,不潰腐;已潰:皮爛肉堅(jiān),腫仍不消,痠脹不減,或膿水清稀,腐肉雖脫,新肌不生,色敗臭穢,難消、難潰、難斂。局部表現(xiàn)為陽證的,初起:頂高根活,色赤發(fā)熱,焮腫疼痛,逐漸加劇;已成:焮痛、皮薄光亮;已潰:膿水稠厚,色鮮不臭,焮腫易消,疼痛易止,腐肉自脫,新肌即生,易消、易潰、易斂。全身癥狀若是陽證而范圍較大的,可能出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,頭痛骨楚,胸悶胃呆,口干喜冷飲,二便不利,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈象洪數(shù)或滑數(shù)等;嚴(yán)重的還可造成內(nèi)陷危候,多見于“發(fā)”證。陽證而范圍較小的,一般全身癥狀不甚顯著。若全身癥狀是陰證,形體消瘦,面色無華,精神倦怠,食欲減退,口淡乏味,畏寒,腰酸或發(fā)低熱,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈象沉細(xì)或虛弱等,嚴(yán)重的還可能發(fā)生氣血兩竭的瘡癆危候。綜合歷代醫(yī)家應(yīng)用陰陽辨證的經(jīng)驗(yàn),有以下幾點(diǎn)應(yīng)明確:1.分別陰陽的方法是多方面的。除局部表現(xiàn)外,病因、病位、疾病的變化過程、病程長(zhǎng)短、治療難易等皆可作為分別陰陽的依據(jù)。而結(jié)合全身表現(xiàn),綜合評(píng)價(jià)病證的陰陽屬性更有臨床意義。如張山雷《瘍科綱要》:“要之,見證論證,分別陰陽,務(wù)必審查其人之氣血虛實(shí)及病源深淺,而始有定論。望色辨脈,兼驗(yàn)舌苔,能從大處著想,為陰為陽,屬虛屬實(shí),辨之甚易。若僅從所患之地位為據(jù),已非通人之論。而顧拘于方寸間之形色,亦只見其目光之短淺,究竟于病情病理,兩無當(dāng)也。”指出了外科疾病的辨別陰陽,不能孤立的以局部癥狀為依據(jù),需從整體出發(fā),對(duì)所有癥狀進(jìn)行全面觀察,將局部與全身癥狀聯(lián)系起來分析、判斷,這樣才能得出完整的結(jié)論。如《外科證治全生集》重訂凡例說:“不知陰中有陽,陽中有陰,有真熱,有假熱;有真寒,有假寒;若一概以色之紅白為分,何能無誤。”因?yàn)榫植堪Y狀多復(fù)雜,局部與整體結(jié)合辨陰陽方能避免失誤。《瘍科綱要》中亦提到的:“有可以病之寒熱虛實(shí)分陰陽者,如熱病皆陽證,寒病皆陰證,實(shí)病多陽證,虛病多陰證。”說明應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合八綱內(nèi)容從病機(jī)的角度闡明病證陰陽實(shí)質(zhì),僅從局部癥狀探討陰陽未免顯得膚淺。2.在辨陰陽的方法上要分清主次,辨別真?zhèn)巍⒆プ≈攸c(diǎn)。如《瘍科心得集》“流注”病篇:“……此為實(shí)邪陽證,其色雖白,不可認(rèn)作虛證陰證。”流注早期皮色不變,化膿期皮色才發(fā)紅,易被誤作陰證處理,而此病發(fā)病急,早期雖皮色不變,但觸之有熱感,化膿快,潰后膿液稠厚,收口不難,同時(shí)伴有急性熱證的全身表現(xiàn)。3.必要時(shí)結(jié)合辨病論治。劉再朋指出:辨別陰陽“不能從一時(shí)的、表面的現(xiàn)象著眼,而要作深入的分析,了解病的全過程,病的性質(zhì),就不會(huì)為一時(shí)的假象所掩蓋,而作出錯(cuò)誤的判斷。”如《蘭臺(tái)軌范·序》:“欲治病者,必先識(shí)病之名,能識(shí)病名而后其病之由生,知其所由生又當(dāng)辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考其治之之法,一病必有主方,一方必有主病。”4.陰陽可相互轉(zhuǎn)化。《洞天奧旨》指出:“或以癰為陽,疽為陰,未為通論,蓋癰疽各有陰陽也。”又說:“有先陽變陰,有先陰變陽,各個(gè)不同也。”《醫(yī)宗金鑒》“附骨疽”病篇:“……初覺寒熱往來,如感冒風(fēng)邪,隨著筋骨疼痛,不紅不熱,甚則疼如錐刺,筋骨不能屈伸轉(zhuǎn)動(dòng),經(jīng)久陰極生陽,寒郁為熱,熱甚則肉腐為膿,外形腫胖無頭,皮色如常,漸透紅亮一點(diǎn),內(nèi)膿已成”。說明陰證逐漸轉(zhuǎn)陽。5陰陽證并重治刑通過對(duì)以上歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)陰陽辨證和在中醫(yī)外科中應(yīng)用陰陽辨證相關(guān)文獻(xiàn)的梳理,不但明確了陰陽辨證在中醫(yī)外科應(yīng)用中具有重要價(jià)值,也因此對(duì)趙炳南先生臨床善用陰陽辨證有了更深刻的理解,有利于更好的繼承趙老的臨床經(jīng)驗(yàn),并將其有效地應(yīng)用于皮外科臨床中。其中疏漏之處