西南交通大學學生校外住宿申請表學院： 姓名： 學號： 專業： 申請校外住宿時間： 年___月___日至 年___月___日填表日期：年月日

西南交通大學學生工作部（處）制

姓名性別民族學號學院班級宿舍號手機Email家庭所在地郵編家庭詳細地址家長聯系方式父親姓名母親姓名電話電話工作單位工作單位申請校外住宿起止時間年 月 日一一 年 月 日申請校外住宿理由校外住宿承諾本人已經詳細閱讀《西南交通大學本科生校外住宿管理辦法（試行）》和《西南交通大學學生校外住宿安全事項提示》。本人承諾：將會嚴格遵守學校的規定和要求，在校外住宿期間發生的一切人身傷害、財產損失、糾紛事故等，其后果完全由本人及家長承擔。本人簽字： 家長簽字： 年月 日輔導員確認家長聯系情況聯系時間已按《西南父通大學本科生校外住宿管理辦法（試行）》審核 同學校外住宿申請，申請材料齊全，申請條件符合。輔導員簽字： 年 月 日學院審批意見學生工作負責人簽字（蓋章）： 年 月 日校外住宿情況登記校外住宿詳細地址房主聯系方式房主姓名： 房主手機：緊急情況聯系人及電話聯系人姓名： 聯系人手機：西南交通大學學生校外住宿安全事項提示依據《西南交通大學本科生校外住宿管理辦法（試行）》，為切實加強學生住宿管理，保障學生人身安全，維護學校正常教育教學秩序和生活秩序，學校原則上不允許在校全日制本科生校外租（借）房住宿。針對個別因特殊情況申請校外住宿的學生，學校特將校外住宿安全事項提示如下：1?校外住宿的學生，必須嚴格遵守法律法規、校規校紀，自覺抵制各種反動、淫穢、封建

迷信宣傳品等非法出版物，嚴禁從事酗酒、賭博、打架斗毆、賣淫嫖娼、吸毒販毒等違法活動。2?校外住宿的學生，應當通過合法正當途徑租（借）用生活設施、安全設施、防火設施齊備的住房住宿，提高自身安全意識和自我保護能力，注意用電、用氣安全，注意防火、防盜、防漏電、防煤氣中毒、防人身侵害等。3?校外住宿的學生，應當在取得餐飲服務許可證的食堂、餐館就餐，注意飲食衛生；保持良好的衛生習慣和生活習慣，防止疾病發生。4?校外住宿的學生，應當按照要求參加學校各項教育教學活動，參加班級集體活動，密切留意學校各項教學、管理信息。學校各項通知通過班級集中傳達，由于學生校外住宿可能造成的信息不完整，由學生自行解決和承擔。5?校外住宿的學生，應當如實填寫《西南交通大學學生校外住宿申請表》，如實登記校外住所詳細地址、房主姓名、聯系電話等信息（如若變更，應在3個工作日內報告）。6?校外住宿的學生，應當保持聯系方式暢通，定期主動向輔導員報告自己校外住宿期間的學習、生活、思想狀況，并與所在班級保持密切聯系。7?校外住宿的學生，一旦發生意外情況，應當第一時間與輔導員取得聯系，報告情況，尋求幫助。8?校外住宿的學生，在校外住宿期間發生的一切人身傷害、財產損失、糾紛事故等，其后果完全由學生本人及家長承擔，學校不承擔任何責任。本人已仔細閱讀以上內容，沒有異議。學生簽字： 年月日西南交通大學學生校外住宿安全責任告知書依據《西南交通大學本科生校外住宿管理辦法（試行）》，為切實加強學生住宿管理，保障學生人身安全，維護學校正常教育教學秩序和生活秩序，學校原則上不允許在校全日制本科生校外租（借）房住宿。針對個別因特殊情況申請校外住宿的學生，學校特將學生校外住宿安全責任告知家長如下：1?學生校外住宿期間，可能存在疾病、用電、用氣、飲食、交通、治安等多項安全隱患，家長和學生應當提高安全意識，注意防病、防火、防盜、防搶、防漏電、防煤氣中毒、防食物中毒、防交通事故、防人身侵害。2?學生校外住宿期間，家長應主動獲得房主姓名、聯系方式等相關信息，明確學生校外住宿確切地址。3?學生校外住宿期間，家長應與輔導員保持密切聯系，主動配合輔導員做好學生校外住宿期間的教育管理工作。一旦發生意外情況，應當第一時間與輔導員取得聯系，告知情況，尋求幫助。4?學生校外住宿期間，由于學生校外住宿發生的一切人身傷害、財產損失、糾紛事故等，其后果完全由學生本人及家長承擔，