醫院臨床護理文書管理制度1.引言醫院臨床護理文書是臨床護理工作中必不可少的一部分，它記錄了患者的診療過程、護理措施以及效果評估等重要信息。臨床護理文書的管理對于提高醫療效果、保障患者安全至關重要。為了規范醫院臨床護理文書的編寫、歸檔、查閱等相關操作，制定本文檔，以確保臨床護理文書的真實性、準確性和完整性。2.適用范圍該文檔適用于醫院內所有臨床護理工作相關人員。包括但不限于護士、護理主管、臨床護理部門負責人等。3.臨床護理文書的分類和要求3.1分類護理評估表：記錄患者基本信息、生命體征、病情評估、危險因素評估等內容。護理計劃與實施記錄：記錄制定的護理計劃、實際護理措施和效果評估等信息。護理交班記錄：記錄護理工作交接班的重要事項和患者狀況變化。護理記錄：記錄患者的護理過程、藥物使用情況、衛生狀況等具體內容。特殊護理操作記錄：記錄特殊護理操作如管道拔除、護士術前準備等情況。護理研究與評價：記錄護理研究和評價的結果。3.2要求所有文書要求采用規范的格式和標準化術語。內容要完整、準確、真實，不得涂改或刪除重要信息。文書必須經過患者本人（或家屬）簽字或蓋章確認。不得使用縮寫和不明確的詞語，要采用通俗易懂的表達方式。4.文書的編寫4.1護理評估表根據患者情況，填寫患者基本信息、生命體征、病情評估等內容。評估結果要詳細、具體地描述，不得使用模糊不清的詞語。根據需要，及時更新評估表，記錄患者的變化情況。4.2護理計劃與實施記錄根據患者護理評估的結果，制定具體的護理計劃。護理計劃的編寫要有可操作性，明確護理目標和實施措施。實施護理過程中，及時記錄護理措施的具體情況和效果評估結果。對于未完成的護理計劃，要及時注明原因和后續處理措施。4.3護理交班記錄交班記錄要詳細、準確地描述交班過程中的重要信息。記錄患者狀況變化，特別是涉及到治療方案、用藥變化等重要事項。交班記錄應及時完成，確保信息的連續性和及時傳遞。4.4護理記錄護理記錄要按時間順序記錄患者的每次護理過程。描述護理過程中采取的措施、操作技術和患者反應等具體細節。記錄并及時報告患者的危險情況或異常變化，以便及時采取措施。4.5特殊護理操作記錄記錄特殊護理操作的具體過程和效果評估。描述操作前的準備工作、過程中的注意事項和操作結束后的處理。強調操作的安全性和規范性，注意防止交叉感染等風險。4.6護理研究與評價記錄護理研究或評價的目的、方法和結果。結果要具體、客觀，可供其他護理人員參考和借鑒。5.文書的歸檔與查閱5.1歸檔按照規定的分類和標簽將文書整理歸檔。根據法律法規和醫院相關規定，確定文書的保密級別和保存期限。保管好紙質文書，確保其不受損壞、遺失或泄密。5.2查閱臨床護理人員需要查詢文書時，應提供有效的身份證明。查詢文書要按照權限和流程，確保數據的安全性和隱私保護。不得擅自更改或刪除文書中的信息，必要時應如實記錄查詢情況。6.文書的修訂與廢棄6.1修訂發現文書存在錯誤或不合理之處時，應及時修訂。修訂時要注明修改內容和原因，確保修訂記錄可追溯。6.2廢棄按照醫院相關規定，對于無需繼續保留的文書，應及時廢棄。廢棄前應與相關部門確認，確保數據備份和處理工作做好。7.培訓與督導為了使臨床護理人員能夠正確理解和遵守文書管理制度，醫院應定期進行相關培訓和督導工作。培訓內容包括文書編寫規范、文書分類和歸檔、文書查詢和修訂等方面內容，以提高臨床護理人員的業務水平和相關規范意識。督導工作可通過抽查文書、定期召開會議等方式進行，確保文書管理制度的有效實施。8.附則本文檔的修訂工作由臨床護理負責人負責，定期評估文書管理制度的有效性并做出相應的