工程名稱： 人手孔編號: 編號: 開挖坑槽項目坑槽規格積水處理護板支撐碎石墊層監理驗收記錄合格修整*基礎澆注項目砼配合比澆注尺寸積水罐安裝排水養護合格修整孔壁砌體項目砂漿配合比內空尺寸管群排列鐵件安裝合格修整孔壁抹面項目內抹面外抹面窗口抹灰底部抹灰合格修整預制上覆安裝項目規格尺寸外觀質量接縫抹灰內外八字灰合格修整現澆上覆項目規格尺寸上覆配筋砼配合比養護合格修整口圈安裝項目口圈高程砼配合比口圈澆筑口圈抹面合格修整人孔回填項目回填高度夯實程度余土清理地面恢復合格修整質量評定及綜述： 口返工 □合格 □優良現場監理： 工地施工代表： 日期： 日 期： 專業監理工程^師意見：口同意?！醪煌?。專業監理工程師： 日 期： 注："*”號項旁站監理。

工程名稱： 起止孔號: 編號: 開挖溝槽項目土壤類別溝槽規格平直線積水處理監理驗收記錄合格修整地基處理項目換土情況碎石墊層夯實抄平地基高程合格修整*基礎澆注項目砼配合比澆注尺寸預制板（一）養護合格修整管道鋪設項目管材規格管群排列間隔綁扎固定塑管接續合格修整*包封加固項目砼配合比管間澆灌包封規格養護合格修整管道回填項目回填土質回填高度夯實程度地面恢復合格修整質量評定及綜述： 口返工 □合格 □優良現場監理： 工地施工代表： 日期： 日 期： 專業監理工程^師意見：口同意。□不同意。專業監理工程師： 日 期： 注："*”號項旁站監理。特殊地段隱蔽工程應填報《通信線路隱蔽工程簽證單》。

工程名稱：中繼段:編號:人（手）孔起止號：項目管孔位置子管余長子管夾安裝空子管堵塞管口封堵監理驗收記錄合格修整項目蛇形管保護排放綁孔預留長度預留盤安裝標識牌合格修整人（手）孔起止號：項目管孔位置子管余長子管夾安裝空子管堵塞管口封堵合格修整項目蛇形管保護排放綁孔預留長度預留盤安裝標識牌合格修整人（手）孔起止號：項目管孔位置子管余長子管夾安裝空子管堵塞管口封堵合格修整項目蛇形管保護排放綁孔預留長度預留盤安裝標識牌合格修整質量評定及綜述： 口返工 □合格 □優良現場監理： 工地施工代表： 日期： 日 期： 專業監理工程^師意見：口同意。□不同意。專業監理工程師： 日 期：

工程名稱： 局站名: 編號進線室項目進線管孔封堵光纜排放綁扎保護措施監理驗收記錄合格修整項目預留長度（A、B）預留纜安裝標志牌合格修整走（上）線架（柜）項目走線架安裝光纜拐彎半徑光纜排放綁扎合格修整項目側壓膠管保護樓層孔防火堵塞標志牌合格修整ODF架（成端）項目機架安裝光纜標志牌光纜金屬接地合格修整項目接續工藝各單元盤標志尾纖標簽合格修整質量評定及綜述： 口返工 □合格 □優良現場監理： 工地施工代表： 日期： 日 期： 專業監理工程^師意見：口同意。□不同意。專業監理工程師： 日 期：

工程名稱： 起止桿號: 編號立桿項目埋深桿距桿位桿根裝置培土夯實監理驗收記錄合格修整拉線項目設置規格上把裝設扎固絕緣子裝置合格修整地錨項目埋深規格出土位偏差出土長度安裝工藝合格修整吊線裝置項目垂度緊固裝置輔助裝置凈距與保護避雷線、地線合格修整光纜敷設項目掛鉤間距敷設狀態伸縮彎保護預留纜安裝標識牌、號桿合格修整光纜接續項目*接續工藝接頭盒安裝A端預留長度B端預留長度預留盤安裝合格修整質量評定及綜述： 口返工 □合格 □優良現場監理： 工地施工代表： 日期： 日 期： 專業監理工程^師意見：口同意?！醪煌?。專業監理工程師： 日 期： 注："*”號項旁站監理。

工程名稱: 中繼段: 編號: 人孔號：項目*接續工藝接頭盒安裝預留盤安裝A端預留長度B端預留長度監理驗收記錄合格修整人孔號：項目*接續工藝接頭盒安裝預留盤安裝A端預留長度B端預留長度合格修整人孔號：項目*接續工藝接頭盒安裝預留盤安裝A端預留長度B端預留長度合格修整人孔號：項目*接續工藝接頭盒安裝預留盤安裝A端預留長度B端預留長度合格修整人孔號：項目*接續工藝接頭盒安裝預留盤安裝A端預留長度B端預留長度合格修整人孔號：項目*接續工藝接頭盒安裝預留盤安裝A端預留長度B端預留長度合格修整質量評