醫(yī)院感染與患者安全

淮南朝陽醫(yī)院ICU孫靜

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得的出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染對象住院病人醫(yī)院職工門診病人探視者陪護家屬醫(yī)院感染的分類外源性感染1內源性感染2醫(yī)院感染的類型外源性感染:系指從病人到病人、從病人到醫(yī)院職工和從醫(yī)院職工到病人的直接感染，或者通過物品、醫(yī)院環(huán)境對病人和職工的間接感染。這種感染是可預防性感染

交叉病原體來自體外，如其他病人、病原攜帶者或外環(huán)境，包括醫(yī)院職工以及探視者環(huán)境病原體來自醫(yī)院環(huán)境，各種表面的微生物污染，包括操作臺、治療車、門窗把手、電話、水龍頭等醫(yī)源性病原體來自未消毒滅菌的醫(yī)療器械、污染的血制品和藥品醫(yī)院感染的類型內源性感染：

又稱自身感染，是指病人自身抵抗力降低，對本身固有的細菌感受性增加而發(fā)生的疾病。晚期再生障礙性貧血、晚期白血癥、晚期癌癥等均屬此類。預防措施：（1）避免擾亂破壞病人的正常防御機制（2）合理使用抗生素（3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)（4）采取保護性隔離和選擇性去污染措施二、醫(yī)院感染發(fā)生的原因個體抵抗力下降、免疫功能受損侵入性診治機會增加抗生素濫用醫(yī)院衛(wèi)生設施、管理機制不完善醫(yī)務人員未按規(guī)范執(zhí)行周圍的病人病人家屬及探視者醫(yī)院工作人員條件致病菌老鼠、蟑螂設備、食品、垃圾消毒不徹底的醫(yī)療器械血液制品、藥物感染源已感染的病人及病原攜帶者病人自身正常菌群動物感染源醫(yī)院環(huán)境幻燈片7-3直接接觸傳播間接接觸傳播水和食物污染的血液、血制品輸液制品傳播途徑內源性感染：移位外源性感染：－接觸傳播－空氣傳播:飛沫傳播－共同媒介傳播－生物媒介傳播嚴重慢性疾病；免疫系統(tǒng)疾病；皮膚粘膜屏障作用損害；長期大量使用抗生素；接受介入性檢查、器官移植的病人；休克、昏迷、術后病人以及老年人、嬰幼兒、產婦幻燈片7-4易感宿主一、醫(yī)院感染事件通報一位知名的教授指出“一個嚴重的手術切口感染簡直就是一場嚴重的災難”。換言之，無數的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對我們這種醫(yī)院來說，也是一場災難！在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院10余名患者腹腔鏡膽囊切除術后感染【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院進行腹腔鏡膽囊切除手術后，傷口反復出現腫塊、化膿，數月未能痊愈。【雙方反應】1、家屬：數月不得根治的腫塊、化膿癥狀，給他們發(fā)出的一個信息是，他們或許是被細菌感染了。2、醫(yī)院：對于此次細菌感染事件，表現出了積極面對和承擔責任的態(tài)度：“可能是做腹腔鏡的哪個手術環(huán)節(jié)里面，用的什么東西，要么是縫線等等，使用的東西有污染，我們沒有察覺到。”【事件追蹤】醫(yī)院對患者實行免費治療，在漫長的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽下了4000元的賠償協議。谷饒中心衛(wèi)生院18名的剖官產患者發(fā)生手術切口感染【事件回放】2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)一家衛(wèi)生院的38名剖官產患者中，共有18名發(fā)生手術切口感染。經調查，該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。

【深度分析】調查發(fā)現，該院在院內感染防控方面存在嚴重問題：該院手術器械等清洗不徹底，存有血跡。手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術用的外科手消毒劑不達標；忽視院內感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務人員院內感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。膽囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放】2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗【雙方觀點】1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。2、醫(yī)院：承認院內感染王氏死亡原因確實是肺部感染。（醫(yī)院內感染）；在正常情況下，準許醫(yī)院內感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內。【法院判決】1、死亡與診療行為存在因果關系。2、“準許院內感染有一定發(fā)生率”的說法，不予采納。3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。溫州15人因針灸感染分支桿菌【事件回放】2011年下半年起,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院陸續(xù)收治15例疑似分支桿菌感染的病人。醫(yī)生從病人的病史了解到,這15人都來自永嘉縣甌北鎮(zhèn),而且都曾經在甌北“吳美娥中醫(yī)針灸診所”進行過針灸治療。【深度分析】專家們分析認為此次感染事件可能與穴位注射交叉感染有關，也就是說可能是患者在該診所打封閉針時感染的。據患者反映，有人曾在該診所打了好幾次封閉針，甚至出現膿塊后還到該診所治療。專家對該診所的物品及診療器械進行采樣，送上級部門檢驗，專家指出是診所使用的診療器械消毒存在問題，基本確定患者感染的是結核分枝桿菌。【事件回放】2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現感染丙肝。當地衛(wèi)生行政主管部門對在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人進行丙肝抗體檢測，發(fā)現28名患者丙肝抗體呈陽性，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。經國家、省級衛(wèi)生專家深入調查，確認為是一起醫(yī)院感染事件。是一起醫(yī)源性感染事件。【深度分析】發(fā)生原因是由于霍山縣醫(yī)院相關科室感染控制意識單薄，血透室布局不合理；未按規(guī)定開展消毒滅菌及透析液等監(jiān)測，透析機沒有做到一人一用一消毒；使用的消毒劑濃度不夠，且未取得相關批準文件；血透室醫(yī)務人員衛(wèi)生意識單薄，缺乏相關感染知識培訓。【新聞延伸】免去院長、黨總支書記職務，黨內警告；副院長行政記過；血液透析室護士長留黨察看一年、行政撤職；醫(yī)療質量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務科科長行政記過；護理部主任行政記過處分。安徽霍山血透感染事件山西省某醫(yī)院血液透析感染丙肝【事件回顧】2008年山西省衛(wèi)生廳2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝，隨后經調查發(fā)現，有47名患者在該醫(yī)院進行血液透析后，20名患者丙肝抗體陽性。這20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。【深度分析】兩所醫(yī)院均違反了《醫(yī)院感染管理辦法》及《血液透析器復用操作規(guī)范》，缺失有關規(guī)章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。兩醫(yī)院均重復使用一次性血液透析器，其中一所醫(yī)院不僅重復使用一次性血液透析器，而且重復使用一次性血液透析管路。另外醫(yī)院對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質量監(jiān)測，消毒方法不正確，存在諸多交叉感染的隱患。【事件追蹤】醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，撤銷醫(yī)院主持工作的常務副院長和副院長的職務并給予行政記過處分；撤銷醫(yī)院主管副院長的職務并給予警告處分；血透室主任、護士長等相關責任人被免職。新華網2010年1月6日報道，在安慶市宜城醫(yī)院進行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內感染。2010年1月10日報道，在壽縣人民醫(yī)院做血透的73名病人中，有16人被查出攜帶丙肝病毒，但院方稱在院內感染的人數不超過9人。2010年1月14日，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州人民醫(yī)院報告：“該院腎內科自2009年8月以來,先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告。”2011年8月，河南新安醫(yī)院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗體陽性患者正在做進一步的流行病學調查確認。經調查認為，新安縣人民醫(yī)院出現的問題屬于醫(yī)護人員違反操作規(guī)程造成的院內交叉感染。其他血透感染事件：西安交大附院8名新生兒死亡事件【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生兒相繼出現發(fā)熱、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒因彌漫性血管內凝血相繼死亡。【深度分析】專家組調查認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。【事件追蹤】對八名死亡嬰兒的家長分別賠償十八萬元人民幣，并退還所有治療費用。撤銷醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去新生兒科主任、護士長的職務，免去醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。天津市薊縣5名新生兒死亡【事件回放】2009年3月，薊縣婦幼保健院內6名新生兒因院內感染發(fā)生敗血癥，造成5名患兒死亡。【深度分析】專家組確定該事件是由于新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。據調查，該院的新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。醫(yī)院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程，完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，不能保證手術安全。【事件追蹤】薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院向患兒家屬承認該起5名嬰兒致死事件責任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協議，除醫(yī)療費外，賠償每名患兒18萬元人民幣。薊縣對該縣婦幼保健院發(fā)生感染問題的相關責任人進行了處理。宿州眼球事件【事件回放】宿州市立醫(yī)院在為１０名患者進行白內障手術后，患者出現感染情況，由于患者感染嚴重，上海五官科醫(yī)院陸續(xù)對９名患者的單眼眼球進行了摘除。【調查分析】與不具備醫(yī)療服務資質的上海舜春揚科貿公司簽訂協議，合作開展白內障超聲乳化手術，并組織病員、提供場地及相關設備材料；允許上海舜春揚公司組織的沒有資質的人員在該院從事診療活動；醫(yī)院院內感染管理混亂，手術過程中的相關設備沒有做到一人一用一滅菌。【事件追蹤】安徽省衛(wèi)生廳責令醫(yī)院立即終止與上海舜春揚科貿公司的合作協議，沒收非法所得318601.86元，罰款3萬元。對違規(guī)行醫(yī)、情節(jié)嚴重、造成不良影響的醫(yī)生徐慶給予嚴厲處罰，依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報，不得繼續(xù)行醫(yī)。

臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院7名白內障發(fā)生術后內眼感染

【事件回放】臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院2011年7月16日上午施行的15名白內障手術患者中有7名相繼發(fā)生術后內眼感染。經調查，該事件為醫(yī)院感染所致，致病菌為綠膿桿菌。【調查分析】主要原因是：（一）醫(yī)院感染管理組織機構不健全。（二）手術器械消毒滅菌不規(guī)范，存在明顯安全隱患。（三）院感防控意識淡薄，防控知識欠缺。淮南丙肝事件屬“嚴重醫(yī)院感染”

醫(yī)院感染暴發(fā)從這些案例你會想到什么？對照上述案例深思！醫(yī)院感染管理工作中存在的隱患:例如:醫(yī)護人員感染防控意識需強化、多重耐藥菌患者隔離措施的落實不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術操作流程不規(guī)范、抗生素的不合理應用、規(guī)章制度成為擺設......醫(yī)院感染隨時可以發(fā)生!!!試想一下，患者的醫(yī)療環(huán)境是否安全？

事件發(fā)生原因分析發(fā)生多起醫(yī)院感染的共性問題（一）不重視醫(yī)院感染和醫(yī)療安全

認識不足，重視不夠，人員意識淡薄（二）規(guī)章制度和工作規(guī)范不健全，不科學

缺失、陳舊（三）監(jiān)測、手衛(wèi)生、清洗消毒隔離等醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行不力，落實不夠（四）醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控和醫(yī)療安全意識不全（五）衛(wèi)生行政部門存在不到位，存在漏洞事件發(fā)生處理情況全國通報批評免去院長或主管副院長職務撤銷相關科室負責人職務巨額經濟賠償諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！強烈呼吁護士長，千萬別從院感方面節(jié)省!!全球醫(yī)院感染狀況部分國家醫(yī)院感染率美國:5%英國:7.5%日本:5.8%中國:9.7%經濟損失:美國報道醫(yī)院感染至少增加醫(yī)療費用40億美元;我國多家醫(yī)院對醫(yī)院感染的研究:平均每例增加:醫(yī)療經費2400—3200元住院日約15—18天每年住院人數約5000萬,醫(yī)院感染率為9.7%,即485萬左右人發(fā)生醫(yī)院感染,費用增加約達150億人民幣。二、預防醫(yī)院感染的意義提高治療與手術的成功率減少病人痛苦提高床位周轉率減輕醫(yī)療護理工作負擔減少社會和個人經濟負擔保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量院內感染能降低嗎？我們怎么做呢？做正確的事按規(guī)范做事1醫(yī)院感染管理內容TextTextTextTextText4.監(jiān)督監(jiān)測5.多重耐藥菌管理1.人員管理2.物品管理3.環(huán)境管理醫(yī)院感染預防和控制措施醫(yī)務人員管理

1、進入特殊科室要穿專用工作服、換鞋、戴口罩帽子；2、特殊科室工作服每天更換，一旦污染及時更換；

3、所有醫(yī)務人員、保潔員都要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生4、進行操作時嚴格按照無菌原則5、強化消毒隔離意識人員管理

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經濟方法

洗手35手衛(wèi)生手衛(wèi)生(handhygiene):是醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。洗手指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后；洗手方法：六步洗手，揉搓時間不少于15秒六步：濕手、取清潔劑、揉搓、沖洗、干燥和護膚例子:15家急救醫(yī)院–2126名患者換輸液瓶靜脈注射皮下注射肌肉注射口服藥物血壓測量體溫收集痰液標本測量尿量扶病人坐起床浴總共20217次操作970名護士平均=20.8次/人如果垂直護理=9.5次/人

降低46%干凈污染37有些事實我們不得不承認:1.下班后都會洗手.2.采血時都會戴手套,但有時不會換3.打電話時,都會戴手套或用手套套住手機4.喝水、上衛(wèi)生間前都會洗手5.脫手套后很多時候不洗手6.總是叫自己的孩子在醫(yī)院別到處亂摸,卻從不在乎自己的手在醫(yī)院到處亂摸7、下班的程序你做對了嗎？洗手-脫工作服-再洗手保護病人,保護自己,保護親人你做到了嗎？手套是無菌的，所以摘除手套后不用洗手？事實上，如果醫(yī)護人員能仔細清洗雙手，理論上沒有絕對必要用手套因大部分的醫(yī)護人員洗手都不是執(zhí)行得很徹底，為預防手部的致病菌散播而帶手套。雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。據研究數據記載：一次性薄膜手套的穿透性是47%，乳膠手套是23%.手套在隔絕細菌與病毒上的功能是有限所以手套帶給護理人員一種安全感的假象。

戴手套時間過長，手套內的雙手溫濕，更有利于細菌的滋長，且致病菌可能會經由手套縫隙或在脫手套時污染雙手戴手套和洗手Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠40如果醫(yī)生、護士不注意手衛(wèi)生會發(fā)生什么呢？答案：１：病人很容易發(fā)生醫(yī)院感染２：自己很容易攜帶病菌、患病３：帶給自己的家人、朋友．如果他

們免疫力低下時，馬上就可能發(fā)病.42

按規(guī)范正確有效的執(zhí)行消毒

肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應≥5cm×5cm。中心靜脈導管如短期中心靜脈導管、PICC、植入式血管通路的消毒范圍直徑應﹥１５ｃｍ，至少應大于敷料面積（１０ｃｍ×１２ｃｍ）。患者管理

1.將感染與非感染病人分開安置；2.將空氣傳播的感染患者隔離于負壓病房；3.將多重耐藥菌感染或攜帶者隔離于單獨房間，并有醒目的標識。物品管理儀器設備管理無菌物品管理嚴格清洗消毒廢物正確處理醫(yī)用物品對人體構成危險性的分類高危穿過皮膚黏膜進入人體無菌組織或與破損皮膚黏膜組織密切接觸的器材和用品。例：手術器械、輸液器材、腹腔鏡、關節(jié)鏡、活檢鉗、各類導管等低危雖有微生物污染，但一般情況下無害，只有受到一定量的病原微生物污染時才能造成危害，僅直接或間接接觸健康無損的皮膚黏膜。例：生活用品、病人、醫(yī)務人員和工作環(huán)境中的物品中危僅與黏膜接觸，不進入無菌組織內。例：體溫表、呼吸機管路、麻醉機管路、消化道、呼吸道內鏡

根據物品污染后的危害程度選擇消毒方式

高度危險物品-----滅菌1中度危險物品-----高、中水平消毒2低度危險物品-----低水平消毒清潔3臨床科室計算機鍵盤消毒制度計算機鍵盤、鼠標每天進行消毒；遇明顯污染，隨時去污、清潔與消毒。建議使用計算機鍵盤，保護墊及鼠標用250-500mg/L有效氯消毒劑擦拭。也可用75%酒精擦拭消毒。中心輸氧終端氧氣插孔的消毒中心輸氧終端氧氣插孔的細菌污染情況，并探討2種消毒方法的消毒效果，加強醫(yī)護人員對輸氧裝置消毒管理的重視，預防醫(yī)院感染。方法：將4個病區(qū)360個中心輸氧終端氧氣插孔分為3組，分別進行消毒前采樣、0.5%碘伏和500mg/L含氯消毒劑擦拭10min后采樣各120份樣本，觀察消毒前氧氣插孔的細菌污染情況和2種消毒劑的消毒效果。結果：消毒前120份樣本細菌培養(yǎng)陽性率為95.0％，主要菌種為金黃色葡萄球菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（18.4%）、銅綠假單胞菌（12.3%）；2種消毒劑消毒后均達到標準要求，未檢出致病菌，碘伏消毒后無菌率（96.7%）高于含氯消毒劑（92.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：中心輸氧終端氧氣插孔的細菌污染相當重，安裝氧氣表前，必須對輸氧終端插孔進行消毒；碘伏消毒劑擦拭消毒效果最佳，且操作簡便，建議臨床采用0.5%碘伏擦拭消毒中心輸氧終端氧氣插孔。環(huán)境管理醫(yī)療區(qū)域、輔助區(qū)域、污物處理區(qū)域和生活區(qū)域等分區(qū)明確，相對獨立；環(huán)境清潔、整齊、