中醫內科學內傷發熱課件中醫內科學內傷發熱課件中醫內科學內傷發熱課件

[概述]一、定義：以內傷為病因，由于臟腑功能失調，氣血陰陽虧損所導致的以發熱為主要臨床表現的病證。內傷發熱的提出，主要是為了區分外感發熱。

[概述]定義低熱多見

少數高熱部分自覺發熱而體溫不高

發熱形式[概述]沿革：

二、沿革：1．《內經》詳于“陰虛則內熱”對氣虛發熱也有所論及，奠定了甘溫除大熱的理論基礎。2．《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》“虛勞里急……手足煩熱、咽干口燥、小建中湯主之?！薄_甘溫除熱之先聲?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T寒之而熱者，取之陰”，“壯水之主以制陽光”?！端貑枴ふ{經論》“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中?！毖馗?．《太平圣惠方》對煩熱的病機、治療有較全面的闡述。“陰氣偏少，陽氣暴勝，則熱乘于心，故煩熱也?！鄙攸S散、地骨皮散。4.《小兒要證直訣》五臟熱病效方，并化裁六味地黃丸治療陰虛發熱。5．《脾胃論》詳于氣虛發熱，創造了甘溫除熱的代表方——補中益氣湯。6．《丹溪心法》陽有余而陰不足，強調瀉火保陰。還認為多生于郁，六郁之說，補充了內傷發熱之病機。[概述]沿革：

7.《景岳全書》論述虛火病因、病機及治療。內生之熱——飲食、勞倦、酒色、七情、藥餌、過暖、陰虛?！耙辉魂幪撜吣馨l熱，此以真陰虧損，水不治火也;二曰陽虛者亦能發熱，此以元陽敗竭、火不歸源也”。治療上主張：“陰虛之熱者，宜壯水以平之；無根之熱者，宜益火以培之”。左右歸丸、左右歸飲。[概述]沿革：沿革8.明.龔廷賢《壽世保元》最先提出“內傷發熱”這一病名。9．《證治匯補·發熱》將外感之外的發熱分為十一類，較為詳盡。10.濕郁發熱——薛雪、吳鞠通。11．《醫林改錯》、《血證論》對瘀血發熱的論述漸趨完善。

《證治匯補》將內傷發熱分為陰虛、陽虛、血虛、氣虛、郁火、傷食、痰證、瘀血、瘡毒等，有助于本病的辨治。[概述]沿革“后半日發燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒?！薄把鲋p者…惟月落前后燒兩小時，再輕者燒一小時”三、范圍凡非感受外邪所致的發熱均屬于內傷發熱?；虺跤懈惺芡庑?，久而導致臟腑失調、氣血虧虛引起發熱，亦可按內傷發熱辨治。西醫：功能性低熱、腫瘤、血液病、結締組織病、慢性感染性疾病、內分泌疾病及某些原因不明的發熱。[概述]范圍：發熱的病因分類[概述]范圍

感染性發熱(>59%):細菌、病毒、真菌結核、艾滋病FUO腫瘤（占第2位）：血液系統，實體瘤血液?。喝茇殻鲅约膊。撬鑹乃婪歉腥拘园l熱風濕病：SLE,RA等

內分泌疾?。杭谞钕偌膊?，下丘腦綜合征，更年期綜合征功能性低熱：感染后低熱，術后低熱，神經功能性低熱發熱的基本概念診斷分類熱型時間口溫：＞37.3℃腋溫：＞37.0℃肛溫：＞37.6℃或晝夜體溫波動＞1℃低熱37.0℃－38℃中等度熱38.1℃～39℃高熱39.1℃～41℃超高熱＞41℃慢性低熱：體溫升高在37.5℃～38℃并排除生理性原因，持續2周以上者。稽留熱馳張熱間歇熱不規則熱[概述]范圍[病因病機]病因：內傷：包括情志、飲食、勞倦、稟賦、久病、外傷出血等病機：臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛[病因病機]

肝氣郁結：氣郁化火實瘀血阻遏：氣血壅遏而內結化熱內濕停滯：脾胃受損，運化失司水濕食滯痰濁蘊積化熱中氣不足：脾胃受損，中氣不足，陰火內生虛血虛失榮：陰血不足、不能斂陽，陽氣亢旺陰精虧損：水不制火、陽氣偏亢陽氣衰憊：火不歸源，虛陽外浮

注意虛實兼挾證型壅結阻遏而發熱陰陽失衡而發熱或為氣虛而虛陽外越，或為氣虛而陰火上沖或為氣虛而衛外不固，營衛失和[診斷]1、特點：起病緩、病程長、反復發熱。2、熱型：多為低熱（T<38.0℃），少數高熱（T＞39.1℃），或僅自覺發熱而體溫不高。3、惡寒：不惡寒，或僅怯冷，加衣被可減。4、伴隨癥：可兼有情志改變、瘀血、濕郁征象，及氣、血、陰、陽虧虛癥狀。5、病因：情志所傷、外傷、產后、久病、飲食、勞倦所傷等病史。6、輔助檢查：病原學、造血系統、免疫學、內分泌、病理學、影像等。[鑒別診斷]內傷發熱外感發熱病因內傷外邪（六淫或疫毒）病機臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛正邪交爭,陰陽失調或熱、毒充斥于人體

起病緩急病程長、反復發作短熱型多為低熱、少數高熱，或僅自覺發熱多有高熱，熱型有差異惡寒無，或僅怯冷，加衣被可減初多惡寒，加衣被不減兼癥有實有虛，虛證居多外感癥狀（頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），實證為主畏寒，得溫則緩，屬內傷，是陽氣不足而致。惡寒得溫而不減，屬外感，乃外邪束表，陽氣被郁而致。二者雖有區分，但惡寒的輕癥，所出現的微惡風寒與畏寒的表現亦很難區別，只有依靠其他兼癥方能鑒別。[辨證論治]辨輕重病程長，熱勢亢盛，持續發熱，反復發作、久治不愈、胃氣衰敗、正氣虛甚、兼夾其他病證→重辨虛實實：氣郁、血瘀、濕郁虛：氣、血、陰、陽虧虛辨證要點主要根據病因、病程、癥狀、舌脈象辨證

[辨證論治]治療原則:

解郁實火宜瀉活血適當配伍清熱除濕

益氣虛火宜補養血適當配清退虛熱滋陰溫陽

慎用發散：→傷津耗氣苦寒：→敗脾胃、傷陰化燥調理陰陽，補虛瀉實虛實夾雜分清主次兼而顧之主癥次癥舌脈低熱或午后潮熱，熱勢隨情緒波動而起伏。精神抑郁不歡、喜太息，或煩躁易怒，胸脅脹滿而痛，咽干口苦；或納食不香，大便干結；或月經不調、乳房發脹。舌紅或邊紅、苔黃或苔少脈數或弦細數。

肝（氣）郁發熱

[辨證論治]治法：疏肝理氣、清肝瀉熱方藥：丹梔逍遙散臨床應用：胸脅疼痛——加郁金、香附、青皮：行氣解郁熱甚、舌紅、便秘——去白術、如黃芩、龍膽草：清肝瀉火（瀉青丸）持續低熱、熱伏血分——加地骨皮、白薇：增強退熱月經不調——加澤蘭、益母草：活血調經兼見陰傷——滋水清肝飲、丹梔逍遙合一貫煎臨床辨識：常用于功能性低熱、甲亢伴發熱、更年期綜合癥等有效。

[辨證論治]主癥次癥舌脈午后或夜間發熱，或自覺身體局部發熱?？诟裳试?，但不多飲；軀干或肢體有固定痛處或腫塊；肌膚甲錯、面色萎黃或晦暗。舌質暗或青紫、瘀點、瘀斑脈弦或澀。

瘀血發熱治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯

臨床應用：發熱甚、陰血不足——加丹皮、秦艽、白薇：清熱涼血腫塊腫痛——加丹參、郁金、玄胡、三七：活血散瘀跌撲損傷之瘀血發熱——復元活血湯臨床辨識：常用于術后發熱、腫瘤發熱、外傷后發熱、產后發熱等血府逐瘀歸地桃，紅花赤芍枳殼草，柴胡芎桔牛膝伍，血化下行不作勞。主癥次癥舌脈低熱、午后明顯，熱難速已，或身熱不揚。胸悶脘痞、全身困重，頭痛如裹，納呆、渴不欲飲、甚或嘔惡、大便不爽或便溏?；蛞姾疅崛绡?，口苦厭油，身目發黃。舌紅，舌苔白膩或黃膩脈濡或濡數。

濕阻發熱治法：芳化宣暢，除濕清熱方藥：三仁湯

杏仁——宣肺降氣，開上焦蔻仁（白豆蔻）——芳香化濕，和暢中焦苡仁——健脾滲濕，疏導下焦法夏、厚樸——理氣燥濕滑石、通草、淡竹葉——利濕清熱，導下焦三仁杏蔻薏苡仁，樸夏通草滑竹群，開上宣中并滲下，濕溫初起效堪珍?！邦^痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之?！迸R床應用：頭重如裹——藁本、蒼術：燥濕止痛嘔惡——加竹茹、藿香、陳皮：和胃降逆；胸悶脘痞——加郁金、蒼術、佩蘭：芳香化濕；熱勢較甚、舌紅、苔黃膩脈數—加茵陳、黃芩：清利濕熱；也可改用甘露消毒丹；寒熱如瘧，口苦厭油，身目發黃-—合用茵陳蒿湯：清解少陽臨床辨識：常用于某些慢性感染性發熱，如乙肝、膽囊炎等。外感濕熱，病程纏綿，有些學者內傷熱病論治。

主癥次癥舌脈熱勢或低或高，常在勞累后發作或加劇。精神倦怠，頭暈乏力，氣短懶言、胸脘痞悶，納差，便溏，自汗、易感冒。舌淡、苔薄白或白膩脈弱

氣虛發熱治法：健脾益氣，甘溫除熱方藥：補中益氣湯臨床應用：自汗多——加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表斂汗時冷、時熱、汗出惡風——加桂枝、白芍：調和營衛胸悶、脘痞、苔白膩——加蒼術、厚樸、茯苓：健脾燥濕氣虛夾瘀血——加桃仁、紅花、川芎、丹參：活血化瘀氣虛兼外感后余熱未清——加防風、荊芥、連翹：疏風解熱氣虛兼氣郁，情緒抑郁——合逍遙散氣虛兼血虛——合歸脾湯：氣血雙補補中益氣芪為君，參術草歸柴升陳，益氣補中健脾胃，甘溫除熱效若神。甘溫除大熱的代表方內傷發熱，并非均為虛證，實證、虛實夾雜也不少見，補藥適時、適量。若非虛甚，選用仙鶴草、功勞葉、北沙參等不膩不燥溫和之品?！罢摬荒苓\藥”，藥量寧輕勿重，寧可再劑，不可重劑。非重劑不可時，少量頻服（甘溫除大熱）臨床辨識：補中益氣湯抑制體溫升高，緩解熱勢，縮短熱程內科原因不明診斷困難或診斷為功能性發熱者惡性腫瘤并發感染或壞死組織吸收引起的發熱血液系統疾病發熱消化，泌尿系統慢性炎癥，伴見發熱或并發感冒者感染性疾病抗生素治療效果不佳者長期需要用激素治療的疾病，治療期間發熱者

氣虛發熱

主癥次癥舌脈

發熱，多為低熱。面白少華，唇甲色淡，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，多夢健忘，或月經量少色淡，甚至閉經。舌淡，苔白脈細或細弱。

血虛發熱治法：益氣補血方藥：歸脾湯臨床應用：血虛甚而熱不退，常加熟地、枸杞、阿膠——加強滋陰補血（肝血）發熱甚者——加銀柴胡、白薇：清退虛熱心悸多夢健忘——加柏子仁、夜交藤：安心神沖任不足——合四物湯：補血調經腹脹納呆——去龍眼肉，加雞內金、山楂、谷芽：消食導滯活動性出血——加三七粉、仙鶴草、茜草：止血氣血同源——氣旺能生血臨床辨識：常用于產后發熱，血液病發熱，病后體虛發熱等。

歸脾湯用參術芪，歸草茯神遠志宜，棗仁木香龍眼肉，兼加姜棗益心脾。主癥次癥舌脈

午后及夜間發熱、手足心熱、骨蒸潮熱，熱而不欲近衣。煩躁，盜汗，口干咽燥。（心肝肺胃腎陰虧）舌體瘦小，舌質紅，干燥少津或有裂紋，苔少或無苔。脈細數。

陰虛發熱治法：滋陰清熱方藥：清骨散銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虛熱鱉甲——滋陰清熱甘草——調和諸藥或合用青蒿鱉甲湯清骨散為治標退虛熱之劑，只可暫用，不可久服，發熱一減，則減除蒸退熱之品，漸加滋陰培本之藥單用滋陰清熱藥而熱勢不退，遵“善補陰者，必于陽中求陰”，滋陰劑中加入溫而不燥之助陽之品，如：仙靈脾、菟絲子、鎖陽、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂等清骨散用銀柴胡，胡連秦艽鱉甲扶，地骨青蒿知母草，骨蒸勞熱一并除。二者善透伏熱，引邪外出滋陰潛陽，引諸藥入陰以清熱臨床應用：盜汗——去青蒿，加牡蠣、浮小麥、糯稻根：固表止汗陰虛較甚——加玄參、生地、制首烏：滋養陰精氣陰兩虛，頭暈氣短乏力——加太子參、麥冬、五味子：益氣生津心陰虛——合加減復脈湯（生地、麥冬、白芍、阿膠、火麻仁、甘草）肺陰虛——百合固金湯胃陰虛——合益胃湯肝陰虛——合一貫煎、歸芍地黃湯腎陰虛——改用大補陰丸、三才封髓丹或知柏地黃丸：滋養肝腎見長，清退虛熱稍遜失眠——加酸棗仁、柏子仁、夜交藤主癥次癥舌脈

自覺發熱而體溫不高，發熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫。面色晄白，頭暈嗜臥，腰膝痠痛。或面色浮紅，氣短，呼吸氣促，倦怠懶言，頭暈心悸，大便稀薄。舌淡胖或有齒印，苔白潤，或苔黑而潤。脈沉細無力，或浮大無力

陽虛發熱治法：溫陽補腎，引火歸原方藥：金匱腎氣丸、右歸丸附子、肉桂——溫補陽氣，引火歸原熟地、山黃肉、山藥、茯苓——健脾滋養肝腎丹皮、澤瀉——清瀉肝腎、補中有瀉臨床應用：短氣懶言——加人參：補益元氣便溏、腹瀉——加白術、炮干姜：溫運中焦五更泄瀉——合四神丸心腎陽虛，戴陽證—合用參附湯、四逆湯：回陽救逆長期應用抗生素、低熱不退——陽虛發熱[轉歸與預后]