重癥患者

腸功能障礙與早期腸內營養重癥患者

腸功能障礙與早期腸內營養1ICU病人腸功能障礙的流行病學調查MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453法國的一個多中心研究幾乎所有重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難40%的ICU表現為腹瀉或對腸內營養不耐受16%的病人表現為便秘

2/3左右的ICU病人發生胃腸動力障礙ICU病人腸功能障礙的流行病學調查MontejoJCet2重癥病人腸功能障礙分類1.解剖結構破壞：腸瘺、短腸等3.腸屏障功能受損：最為常見、后果最嚴重機械屏障：化學屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注腸粘膜損傷通透性增加胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等減少菌群失調SIgA減少2.動力、消化、吸收功能障礙1、黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004,11()2,65-672、黎介壽對腸功能障礙的再認識腸外與腸內營養2008,15(6),321-322重癥病人腸功能障礙分類1.解剖結構破壞：腸瘺、短腸等3.腸屏3重癥患者腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細菌、內毒素異位腸源性感染、SIRS(全身炎癥反應綜合征)MODS大出血、嚴重應激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸劑、單純腸外營養等1、黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004,11(2),65-672、李寧腸功能障礙的腸內營養策略腸外與腸內營養2010,17(4),193-194重癥患者腸屏障功能損傷的原因和后果重癥患者腸屏障功能損傷細菌4重癥病人腸功能障礙的治療1、黎介壽腸衰竭—概念、營養支持與腸粘膜屏障維護腸外與腸內營養2004,11(2),65-672、李寧腸功能障礙的腸內營養策略腸外與腸內營養2010,17(4),193-1941.調整內穩態

，循環與氧供2.腸內營養，維護腸粘膜屏障4.重建腸道的連續性3.治療原發疾病5.小腸移植重癥病人腸功能障礙的治療1、黎介壽腸衰竭—概念、營養支持5腸內營養的重要性只有腸內營養，才能維持和保護胃腸道結構與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障），避免細菌和內毒素移位腸內營養的重要性只有腸內營養，才能維持和保護6危重患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費危重患者營養支持治療的意義營養支持促進傷口愈合減少損傷的改善7ENvs.PN-----降低并發癥的發生率相對于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發生率達30%

(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發癥的發生率達8%(p=0.001)ENvs.PN-----降低并發癥的發生率相對于PN8ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天(p=0.004)

并發癥直接影響住院時間。EN相對于PN可減少下述疾病

的感染性并發癥的發生率：外科或術后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎ENvs.PN-----縮短住院時間早期EN較PN顯9ENvs.PN-----減少20%的醫療費用EN的醫療費用僅是PN的1/7EN減少醫療總費用的20%降低醫療費用，EN是首選ENvs.PN-----減少20%的醫療費用EN的醫療費10EN適應證1、經口攝食不足或不能經口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；②營養素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經系統紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。EN適應證1、經口攝食不足或不能經口攝食者。11EN適應證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。EN適應證2、胃腸道疾病。12EN適應證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發性創傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術前后營養補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;8、圍手術期營養支持；EN適應證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;13EN適應證9、小兒吸收不良，低體重早產兒(應用兒童或新生兒適用的腸內營養制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養不良。11、重度厭食合并有蛋白質能量營養不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。EN適應證9、小兒吸收不良，低體重早產兒141.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護胃腸道功能，促進腸蠕動恢復和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防止細菌移位，促進腸黏膜修復；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應用導致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調控5.經濟又安全；6.較PN更易控制血糖EN的優越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；EN的優越性15腸內營養，何時開始？腸內營養，何時開始？16危重患者腸功能障礙與早期腸內營養課件17早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指24—48小時內開始腸內營養（C級）血液動力學相對穩定、無腸內營養禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩在接下來的48—72小時達到目標水平(E級)危重病人腸內營養的作用：藥理作用>營養支持作用。成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內營養的開始時間早期腸內營養是指24—48小時內開始腸18一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內給予ICU患者早期腸內營養（EEN）相對于24h后開始EN，對患者臨床結局的影響DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27一項Meta分析納入了6個RCT，研究24h內給予ICU患者19EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.20EEN可降低ICU患者肺炎的發生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的發生率DoigGS,eta21EEN對外科術后患者的影響一項研究納入1173例胃腸外科術后患者，24h內給予EEN的試驗組，與不給于EN的對照組相比，對臨床結局的影響LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN對外科術后患者的影響一項研究納入1173例胃腸外科術后22EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.Earlyenteralnutritionwithin24hofintestinalsurgeryversuslatercommencementoffeeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JGastrointestSurg,2009;13(3):569-75.EEN降低外科患者的死亡率LewisSJ,etal.23EEN對燒傷患者的影響MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.一項研究納入153例燒傷患者，試驗組給予24h內EEN，對照組在燒傷24h后開始EN。EEN對燒傷患者的影響MosierMJ,etal.24EEN影響燒傷患者的ICU住院時間MosierMJ,etal.Earlyenteralnutritioninburns:compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy.JBurnCareRes,2011;32(1):104-9.EEN影響燒傷患者的ICU住院時間MosierMJ,et25EEN對顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.EarlyEnteralNutritionandClinicalOutcomesofSevereTraumaticBrainInjuryPatientsinAcuteStage:AMulti-CenterCohortStudy.JNeurotrauma,2011Aug4.[Epubaheadofprint]GCS評分4-8分的嚴重創傷性腦損傷患者中，試驗組145例在受傷后48h內接受EN，對照組152例給予靜脈補液治療EEN對顱腦外傷患者的影響ChiangYH,etal.26早期空腸喂養改善SAP的臨床結局HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.一項回顧性研究，觀察ICU中早期空腸喂養對SAP(急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者，或兩者兼有患者)臨床結局的影響早期空腸喂養改善SAP的臨床結局HegaziR,eta27早期開始空腸喂養直接影響患者的死亡率17天7天HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.（天）P<0.05DJF：十二指腸空腸喂養早期開始空腸喂養直接影響患者的死亡率17天7天Hegazi28及早達到目標量可縮短住院時間A組：從未達目標量；B組：開始DJF后超過3天達目標量；C組：開始DJF后3天內達目標量HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P<0.05P>0.05及早達到目標量可縮短住院時間A組：從未達目標量；B組：開始D29顧慮血流動力學不穩定腸鳴音未聽到營養途徑尚未建立顧慮血流動力學不穩定30危重患者腸功能障礙與早期腸內營養課件31危重患者腸功能障礙與早期腸內營養課件32忘記腸鳴音在ICU中，開始腸內營養并不需要明確有無腸蠕動。(E級)腸鳴音只是代表腸道的收縮蠕動，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力無關4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，無明顯腹脹，無腸內營養禁忌癥，可給予腸內營養。成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761忘記腸鳴音在ICU中，開始腸內營養并不需要明確有無腸蠕動。(33早期腸內營養給多少---允許性低熱卡喂養應激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級)應盡可能在住院的第l周內提供大于50％一60％的目標熱卡值。(C級)如果7～10d后單憑腸內營養不能完全滿足能量需求(100％的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(E級).成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761早期腸內營養給多少---允許性低熱卡喂養應激期熱卡供給：2034什么時候用PN？有營養風險，但無營養不良的患者入住ICU開始早期EN，如果7d內無法達到目標量時，第8天開始聯用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒有營養不良，腸外營養應在住院7d后才開始。EN達到攝入量的60%以上，不必聯用PNASPEN2009ASPEN2009什么時候用PN？有營養風險，但無營養不良的患者入住ICU開始35何時聯用PN？患者已存在營養不良，但消化道不能耐受EN時，可用PN患者已存在營養不良，EN不能很快達到目標量，應同時開展EN和PNEN開始后在5～7天后，仍無法達到目標量的60%，應以PN做補充（SPN）何時聯用PN？患者已存在營養不良，但消化道不能耐受EN時，可36腸內營養配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）；消化或吸收功能障礙患者短肽型或氨基酸型配方；限制液體入量患者高能量密度配方（腦外傷適用）；糖尿病或血糖增高患者糖尿病適用型配方（A級推薦）；高脂血癥或血脂增高患者優化脂肪配方；低蛋白血癥患者高蛋白配方（改善負氮平衡、糾正低蛋白血癥）（B級推薦）；腹瀉患者使用可溶性膳食纖維配方；便秘患者使用不可溶性膳食纖維配方；病情復雜患者根據主要臨床問題進行營養配方選擇；腸內營養配方選擇一般患者首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A37中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見

(2006)中華醫學會重癥醫學分會病人能經口進食么？胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入么？標準配方高熱卡配方短肽制劑是否有否是無否是經口進食（能攝入80%以上的營養）腸外營養中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見

(2006)中38整蛋白配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的。因此,肽類配方應用較多。整蛋白配方要求腸道有完整的消化能力,39危重患者，首選鼻空腸喂養和預消化配方Trietz韌帶40cm以遠空腸喂養激活回腸制動機制釋放PYY和GLP-1抑制胰酶的合成和分泌預消化配方√整蛋白配方×危重患者，首選鼻空腸喂養和預消化配方Trietz韌帶40cm40早期腸內營養，從短肽開始短肽:無需消化直接吸收重癥患者腸屏障功能損傷消化功能下降直接營養腸粘膜，快速修復腸屏障減少細菌、內毒素異位降低腸源性感染、SIRS發生率降低MODS發生率、改善預后41早期腸內營養，從短肽開始短肽:重癥患者腸屏障功能損傷消化功能

短肽是蛋白質吸收的主要形式67%33%蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽(67%)，其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。

短肽是蛋白質吸收的主要形式67%33%蛋白質在正常人體中的42短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.胃腸道功能不全患者腸內營養治療的首選制劑！短肽游離整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡的短肽對氮平衡的改善速43重癥病人營養途徑鼻胃管鼻空腸管經皮內鏡下胃造口（PEG)經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）術中空腸造口經腸瘺口等重癥病人營養途徑鼻胃管44對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風

險的重癥患者，宜選擇經空腸營養(B級)經鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及短時間管飼患者優點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發生率增加經鼻空腸置管優點：返流與誤吸的發生率降低、患者對腸內營養的耐受性增加缺點：喂養開始階段，營養液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006)對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風

險的重癥患者，宜選擇經空45復爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube1．雙重功能

快速移動：胃動力正常時，在8-12小時內通過幽門

安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸

錨定效果：減少自發的移位

胃動力正常時，鼻腸管將自行通過幽門；

在沒有胃動力的情況下，可用藥物激發，如胃復安、紅霉素、嗎丁林等

鼻腸管也可在X線透視下或在內窺鏡（如十二指腸鏡，胃鏡）的幫助下通過幽門2.具有記憶功能的螺旋型管道,有利于通過幽門，并能以理想的狀態停留在小腸腸腔內復爾凱螺旋型鼻腸管Bengmarktube1．雙重功能46W直頭鼻腸管:Medicina管螺旋鼻腸管:Bengmark管內鏡下置管：Bengmark成功率更高VSW直頭鼻腸管:Medicina管螺旋鼻腸管:Bengma47腸內營養相關并發癥腸內營養相關并發癥48ICU病人腹瀉的常見原因病理生理基礎腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體菌群失調：抗生素相關腹瀉腸內營養輸注技術不良藥物：導瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等腸粘膜結構改變：壞死脫落、糜爛消化酶減少腸系膜血流減少：缺血缺氧ICU病人腹瀉的常見原因病理生理基礎腸道水腫：低蛋白血癥、輸49腹瀉—腸內營養不能耐