疼痛護理評估與記錄管理制度實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優秀版資料，歡迎下載）

疼痛護理評估與記錄管理制度疼痛護理評估與記錄管理制度實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優秀版資料，歡迎下載）疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷,疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征.根據衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》關于疼痛治療管理與持續改進、《癌癥疼痛診療規范（2021年版)》等標準要求，結合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規范。疼痛評估方法1、數字分級法(NRS）：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。用0—10代表不同程度的疼痛,按照疼痛對應數字將疼痛程度分為：無痛（0）、輕度疼痛（1-3）、中度疼痛（4—6)、重度疼痛（7—10）。疼痛評估流程患者疼痛初篩評估診斷治療、教育再評估相應檢查心理輔導疼痛處理與記錄疼痛處理1、對于有疼痛的患者，護士在入院后2小時內完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質、程度等內容評估,住院病人至疼痛消失或出院為止。2、對于產婦的疼痛由護士觀察和評估記錄,分娩時正常宮縮按照醫療常規處理。如果有異常疼痛立即告訴醫生，由醫生進行評估和相應的處理.3、護士對評估發現1—6分（輕度-—較重度）的疼痛病人，要在1小時內告訴主管或值班醫生，醫生根據情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛（重度以上），護士立即告訴醫生，并按“疾病診療常規”在30分鐘內進行處理.(二）疼痛記錄1、無痛（0分)：每天評1次。2、輕度疼痛（1-3分）：每天評1次.3、中度疼痛（4-6分）：每天評2次，連續3天至0—3分改每天1次。4、重度疼痛（≥7分）:每班評1次，連續3天至0—3分改每天1次.（三)疼痛書寫要求1、疼痛評估后將分數繪制在電子體溫單上疼痛欄內。2、疼痛評分在0-6分內的不用記錄護理記錄單,疼痛評分≥7分和使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單.3、護理記錄要求：每班記錄1次,記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質、治療和護理措施。60分鐘內對治療和護理措施進行效果評價。使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應.護理部2021年11月制訂住院患者生活自理能力評估管理要求為了提高護理工作質量,使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據《2021版分級護理行業標準》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設計使用了《住院患者生活自理能力評價表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規范評估的準確性和實效性，特制定以下管理要求.1、護士在入院后4小時內完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結果告知管床醫生,按要求標記護理級別.2、患者生活自理能力評估規定:程度分值評分時間危重患者有醫囑每天1次重度依賴0—40分每3天1次中度依賴41-60分每3天1次輕度依賴61—99分每周1次無需依賴100分不續評3、患者病情發生變化時應隨時評估。護理部2021年11月制訂疼痛科質量與安全管理工作制度在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點.在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。針對我科情況，特制定以下制度：1.門診醫師制度(1)嚴格執行首診醫師負責制.(2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確.（4）合理檢查,申請單書寫規范.（5）具體用藥在病歷中記載.（6）鎮痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。(8）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫療工作流程通達。（9）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應建議請上級醫師確診或收住院.（10)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫師應收其住院，患者拒絕住院需履行簽字手續。2。病區監控制度：（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理.（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8小時完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項.(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報.（10）診療過程應遵守消毒隔離規定,嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告(11)病人出院須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3。三級醫師審核制度：（1)高級醫師及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導.(2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有①診斷及診斷依據②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項.（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫師匯報病情.（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名.（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，應向科主任請示病例討論或院內會診。(7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥.（8)微創介入治療、功能神經外科手術或脊柱手術前親自檢查病人,做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10)對于在微創介入治療、脊柱手術或神經毀損手術治療過程中出現嚴重并發癥的病例,應及時報告上級醫師與科主任,并爭取時間積極正確地實施搶救預案，將損害減輕到最小程度，盡力挽回不良后果。4。疑難病例討論制度：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療指南和技術操作常規。（2)指導下級醫師做好疼痛醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有①診斷及其診斷依據②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展；未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施；危重病人應有①當前主要問題②解決的方法.（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診,必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監督下級醫師正確使用各類抗生素和鎮痛用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。(8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科與出院病歷。病區護理文件管理制度1。按《醫療機構病歷管理規定》、《病歷基本書寫規范》及有關醫療配套文件規定進行醫療文件管理。護士長負責病區醫療文件的管理，主班護士負責具體整理保管工作，各班醫護人員均需按照管理要求執行。2。住院病人的醫療病歷和護理病歷中各種表格應按規定順序排列整齊，要求記錄及時據實、完整，不得隨意涂改、偽造或遺失，用后歸還原處。3.病人不得擅自翻閱和帶病