診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件1

第四章第十節

惡心、嘔吐、嘔血、便血

第四章第十節

惡心、嘔吐、嘔血、便血2惡心與嘔吐

惡心與嘔吐3病因

胃、腸源性嘔吐反射性嘔吐

中樞性嘔吐

神經性嘔吐

病因胃、腸源性嘔吐4一、胃、腸源性嘔吐

胃、十二指腸疾病：急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胃擴張或幽門梗阻、十二指腸雍滯等腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。一、胃、腸源性嘔吐5二、反射性嘔吐

咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。肝膽胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血·、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。

腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。

其他疾病：如腎輸尿管結石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、內耳迷路病變、青光眼、屈光不正等亦可出現惡心、嘔吐。二、反射性嘔吐咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿6三、中樞性嘔吐

顱內感染，如各種腦炎、腦膜炎腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。顱腦損傷；如腦挫裂傷或顱內血腫。癲癇，特別是持續狀態；其他疾病，如可能因尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒或低血糖引起腦水腫、顱壓升高等而致嘔吐。藥物，如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐

三、中樞性嘔吐顱內感染，如各種腦炎、腦膜炎7四、神經性嘔吐

胃腸神經癥、神經性厭食等

四、神經性嘔吐胃腸神經癥、神經性厭食等8臨床表現嘔吐的時間：育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠。亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻臨床表現嘔吐的時間：育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠。亦可見于9臨床表現嘔吐與進食的關系：

餐后近期嘔吐特別是集體發病者，多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻。

臨床表現嘔吐與進食的關系：餐后近期嘔吐特別是集體發病者，多10臨床表現嘔吐的特點

精神性或顱內高壓性嘔吐惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點

臨床表現嘔吐的特點精神性或顱內高壓性嘔吐惡心很輕或缺如，11臨床表現嘔吐物的性質：帶發酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻單面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，而無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致

臨床表現嘔吐物的性質：帶發酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提12伴隨癥狀

①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥；③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內高壓癥或膏光眼。④伴眩暈、眼球震顫者；見于前庭器官疾病。⑤應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等。則嘔吐可能與藥物副作用有關。⑥已婚育齡婦女；且嘔吐在早晨者應注意早孕。

伴隨癥狀①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、13問診要點

①嘔吐的起病，如有無確定的病因或誘因，急起或緩起，過去腹部手術史，女性患者的月經史等；嘔吐時間，晨起還是夜間，間歇或持續，與飲食、活動等有無關系；嘔吐物的特征；嘔吐物性狀及臭味等，由此可以推測是否中毒、嚴重消化道器質性疾病或梗阻等；根據是否有酸味可區別冒潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻等；根據嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計液體丟失量；問診要點①嘔吐的起病，如有無確定的病因或誘因，急起或緩起，14問診要點②發作的誘因，如體位，進食，咽部刺激等誘因·。③伴隨的癥狀，已如前述。④診治情況，如是否作X線鋇餐、胃鏡、腹部B型超聲、血糖、尿素氮等檢查。問診要點②發作的誘因，如體位，進食，咽部刺激等誘因·。15

第三節嘔血

hematemesis

第三節嘔血

hematemesis16定義：

嘔血（hematemesis）是由上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經胃從口腔嘔出。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件17問診方法1、明確是否“嘔血”，即為咯出或嘔出，且需除外鼻腔、口腔等出血。2、嘔吐物顏色3、嘔吐的量4、伴隨癥狀5、既往病史、服藥史問診方法1、明確是否“嘔血”，即為咯出或嘔出，且需除外鼻腔、18臨床表現

1.嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內容物。2.顏色：出血量多且在胃內停留時間短，則血色鮮紅或為暗紅色；出血量少且在胃內停留時間長，嘔吐物可咖啡渣樣棕褐色。3.黑便：嘔血的同時因部分血液經腸道排出體外，可形成黑便。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件19

4.消化道外表現：①出血量在10％～15％血容量時，無血壓、脈搏變化，可僅表現為頭暈、乏力②出血量達血容量20％以上，有出汗、四肢冷厥、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀③出血量達血容量30％以上，則有急性周圍循環衰竭的表現，顯示脈搏頻數微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

205.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鳴、黑便或便血：提示活動性出血。5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；21病因

1.食管疾病：

食管靜脈曲張破裂、食管癌、食管異物、食管噴門粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管裂孔疝等。2.胃及十二指腸疾病：

最常見為消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍）病因22

3.肝、膽道疾病：

肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝癌、肝膿腫，膽囊、膽道結石、膽囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。

4.胰腺疾病：

急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件23

5.血液疾病：原發性血小板減少性紫癜、血友病、DIC等。

6.急性傳染病：流行性出血熱、暴發性肝炎等。

7.其他：如尿毒癥等。綜上所述，嘔血的原因甚多，以消化性潰瘍最為常見，其次為胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為急性胃粘膜病變，

24伴隨癥狀

1.上腹痛：

①中青年人，慢性反復發作的上腹痛并帶有周期性和節律性，多為消化性潰瘍。②中老年人，慢性上腹痛，痛無規律性并有厭食及消瘦者，應警惕胃癌。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件25

2.肝脾腫大：

①脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。②肝明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平或有結節，血液化驗甲胎蛋白（AFP）陽性者多為肝癌。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件26

3.黃疸：

①黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；②黃疸、發熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

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4.皮膚粘膜出血:常與血液疾病及凝血障礙的疾病有關。5.其他:①近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃粘膜病變；②在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管噴門粘膜撕裂傷。

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esophagealvaricesesophagealvarices29spurting

oozingspurtingoozing30便血

Hematochezia便血Hematoch31定義：

消化道出血，血液由肛門排出稱為便血。便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者稱為隱性血便（occultbloodstool）。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件32原因：1.上消化道疾病：黑便.2.小腸疾病：腸結核，腸套疊，腫瘤等；3.結腸疾病：急性細菌性痢疾，潰瘍性結腸炎，結腸癌等；4.直腸肛管疾病：直腸息肉，直腸癌，痔瘡，肛裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板減少性紫癜，血友病等。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件33臨床表現：糞便顏色：①上消化道出血或小腸出血—柏油便（tarrystool）；②下消化道出血—鮮紅或暗紅；③痔，肛裂，直腸腫瘤出血—鮮紅且不與糞便混合；④急性細菌性痢疾—黏液膿性鮮血便；⑤急性出血壞死性腸炎—腥臭洗肉水洋便；臨床表現：34伴隨癥狀：1.腹痛：慢性反復規律性—消化道潰瘍，膿血便—細菌性痢疾，潰瘍性結腸炎，腸套疊（小兒），急性出血壞死性腸炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛門墜脹感。見于痢疾，直腸炎，直腸癌。3.發熱：敗血癥，流行性出血熱，白血病。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件35伴隨癥狀：4.全身出血傾向：重癥肝炎，流行性出血熱，白血病，過敏性紫癜，血友病等。5.皮膚改變：肝掌與蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部腫塊：惡性淋巴瘤，結腸癌，腸套疊，及Crohn病等。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件36問診要點：1.便血的病因與誘因：2.便血的量：3.伴隨的癥狀：4.患者的一般情況變化：5.過去是否腹瀉，腹痛，痔瘡，肛裂等病史；有否用過抗凝藥物等。診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件37消化系統常見癥狀

腹痛消化系統常見癥狀腹痛38AbdominalPainAbdominalpainisacommonpresentationinclinicalmedicineandoftenthemostdiffichlttodealwith.AbdominalPainAbdominalpaini39腹痛腹痛(abodominalpain)是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。對腹痛的性質、部位、時間、程度、放射痛、誘發及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關重要的。腹痛腹痛(abodominalpain)40腹痛急性腹痛(AcuteAbdominalPain)慢性腹痛(ChronicAP)腹痛41急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性膽囊炎等。急性腹痛1.腹腔器官急性炎癥42急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴張腸梗阻膽道結石膽道蛔蟲癥泌尿系結石梗阻等。急性腹痛2.空腔臟器阻塞或擴張43急性腹痛3.臟器扭轉或破裂腸扭轉腸絞窄腸系膜或大網膜扭轉肝破裂、脾破裂卵巢扭轉、異位妊辰等急性腹痛3.臟器扭轉或破裂44急性腹痛4.腹膜炎癥胃腸穿孔、自發性腹膜炎急性腹痛4.腹膜炎癥45急性腹痛5.腹腔內血管阻塞缺血性腸病夾層腹主動脈瘤急性腹痛5.腹腔內血管阻塞46急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫傷腹壁膿腫腹壁帶狀皰疹急性腹痛6.腹壁疾病47急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心絞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂空疝急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛48急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型過敏性紫癜尿毒癥鉛中毒等。急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛49慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等。慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：50慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。慢性腹痛2.空腔臟器的張力變化：51慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍。慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍。52慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉。慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉。53慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢性腹痛5.臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張54慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。55慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關。8.胃腸神經功能紊亂：如胃腸神經癥。慢性腹痛7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長56腹痛基本機制腹痛內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛腹痛基本機制腹痛內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛57發病機制1.內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓。疼痛特點

疼痛部位不確切疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛常伴惡心、嘔吐、出汗等。發病機制1.內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神58發病機制軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根。疼痛特點：

定位準確痛的程度強烈而持續可有局部腹肌強直腹痛可因咳嗽、體位變化而加重發病機制軀體性腹痛59發病機制牽涉痛(referredpain)是指內臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發生痛感或痛覺過敏區.發病機制牽涉痛(referredpain)60發病機制牽涉痛（referredpain）：是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。發病機制牽涉痛（referredpain）：61牽涉痛的臨床意義牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛心絞痛牽涉至左上肢內側

闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉

移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）。牽涉痛的臨床意義62臨床表現PQRST1.腹痛部位region2.腹痛性質和程度quality&severity3.誘發因素provocative-palliativefactors4.發作時間和體位的關系temporalcharacteristics臨床表現PQRST63臨床表現1.腹痛部位region中上腹部；如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點：急性闌尾炎痛在臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂臨床表現1.腹痛部位region中上腹部；如胃、十二指腸64臨床表現腹痛部位region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發性或繼發性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等臨床表現腹痛部位region65臨床表現2．腹痛性質和程度突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。臨床表現2．腹痛性質和程度66臨床表現2．腹痛性質和程度

陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。臨床表現2．腹痛性質和程度67臨床表現2．腹痛性質和程度

隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。臨床表現2．腹痛性質和程度68臨床表現3．誘發因素膽囊炎或膽石癥發作前常有進油膩食物的病史，急性胰腺炎發作前則常有酗酒、暴飲暴食史。臨床表現3．誘發因素69臨床表現4．發作時間與體位的關系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發作呈周期性、節律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕；臨床表現4．發作時間與體位的關系70臨床表現4．發作時間與體位的關系十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內膜異位者腹痛與月經周期相關；卵泡破裂者發作在月經間期。臨床表現4．發作時間與體位的關系71臨床表現4．發作時間與體位的關系胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。臨床表現4．發作時間與體位的關系72ExacerbatingandRelievingFactors診斷學惡心嘔吐嘔血便血腹痛課件73FoodcanHavetheFollowingEffectsFoodcanHavetheFollowingEf74Food1Itmayaggravatebiliarycauses,characteristicallyoccurring20-30minutesafterameal,andtheremaybefatintolerance,althoughthisisnotspecificforanydiagnosis.Food1Itmayaggravatebiliary75Food2Patientsmaynoticethatpainoccurs1-2