老年人血脂異常的特點與干預策略老年人血脂異常的特點與干預策略1全球人口老齡化進展迅猛0510152019501970196019801990200020102020203020402050年份60歲以上人口數（億）WorldPopulationProspects:The2006Revision2全球人口老齡化進展迅猛0510152019501970196隨年齡增長老年人CVD發(fā)病率增加AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2005Update.27,000,0003隨年齡增長老年人CVD發(fā)病率增加AHA.HeartD老年人與CHD發(fā)病和預后

老年人CHD危險因素多,發(fā)病率高;老年人CHD預后不佳，心血管事件和死亡率高；

針對老年人心血管危險因素的干預受益更大,RRR,ARR,NNT4老年人與CHD發(fā)病和預后老年人CHD危險因素多,調脂治療

是心血管疾病一級/二級預防的主要措施生活方式干預:包括戒煙、改變飲食、體育鍛煉、體重控制、減少酒精攝入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.2006;113(19):2363-72.生活方式干預抗高血壓治療調脂治療抗血小板藥物調脂治療CVD一級預防1CVD二級預防25調脂治療

是心血管疾病一級/二級預防的主要措施生活方式干預:老年人脂代謝異常的特點老年人脂代謝異常的特點6PlasmaLDL-C(mg/dl)年齡階段050100150200250新生兒青春期50YMenWomen70Y>70Y不同年齡階段的血脂水平7PlasmaLDL-C(mg/dl)年齡階段0501生理特點使老年人易患血脂異常內源性脂質轉運過程隨年齡變化:LDL受體活性降低、數量下降,LDL-C代謝率降低;脂解作用增強，游離脂肪酸增加，過多的VLDL-C導致LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂質水平隨年齡增高，TG清除速率減慢，TG升高；8生理特點使老年人易患血脂異常內源性脂質轉運過程隨年齡變化:卵磷脂膽固醇酰基轉移酶活性降低,膽固醇逆向轉運發(fā)生變化，HDL-C下降;老年人經常存在的胰島素抵抗,表現為高胰島素血癥,糖耐量降低,高甘油三酯血癥,低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出現混合性血脂異常生理特點使老年人易患血脂異常9卵磷脂膽固醇酰基轉移酶活性降低,膽固醇逆向轉運發(fā)生變化，HD老年人心血管系統生理性老化常與病理性老化并存,增加并發(fā)癥的風險。增齡本身就是冠心病的獨立危險因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對人類的威脅將持續(xù)增加老年人血脂異常引起冠心病的危險度高于一般成人,權重更大血脂異常是老年人冠心病進展和再發(fā)冠脈事件強獨立預測因子。老年人與冠心病發(fā)病和預后-血脂異常10老年人心血管系統生理性老化常與病理性老化并存,增加并發(fā)癥的風老年人調脂治療受益的循證證據老年人調脂治療受益的循證證據11LDL-C每降低1mmol/L,

老年組與非老年組主要血管事件降幅相當CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaborators*Lancet2005;366:1267–78主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件:主要冠脈事件、冠脈重建、卒中12LDL-C每降低1mmol/L,

老年組與非老年組主要血管事PROSPER:第一個專門針對老年患者的他汀研究

他汀治療使老年人主要終點事件顯著降低入選患者:n=5804,70-82歲普伐他汀40mgVS安慰劑，隨訪3.2年主要終點：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復合終點ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-300.85,95%CI0.74-0.97201510P=0.01450安慰劑普伐他汀40mg00.512341.52.53.5隨訪時間（年）主要終點事件發(fā)生率(%)13PROSPER:第一個專門針對老年患者的他汀研究

他汀治療使老年他汀類藥物二級預防薈萃分析9個臨床試驗（4S,CARE，LIPID，HPS，PLACI，REGRESS，FLARE，LIPS，PROSPER）19,569例冠心病患者，65-82歲他汀治療組全因死亡率15.6%，安慰劑組18.7%;使相對危險降低22%他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死減少26%，血運重建減少30%，卒中減少25%每治療28人挽救1人生命(95%CI15-56)，NNTJ.Am.Coll.Cardiol.2008;51;37-4514老年他汀類藥物二級預防薈萃分析9個臨床試驗（4S,CARE，穩(wěn)定性冠心病調脂治療

二級預防臨床試驗,老年亞組薈瘁分析他汀類藥物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脈事件減少24%-34%腦血管事件減少12%-30%15穩(wěn)定性冠心病調脂治療

二級預防臨床試驗,老年亞組薈瘁分析他汀

急性冠脈綜合征:

80歲以上的高齡老年ACS745例,平均隨訪3.6年,他汀類治療，證實療效和安全性良好，明顯降低病死率。YeP,etal.JPharmPharmSci.2006;9(3):365XiaoTH,etal.Circulation.2010;122(Suppl):24019971998199920002001200220052006200720082009LDL-C達標率病死率高齡老年ACS的降脂治療16急性冠脈綜合征:80歲以上的高齡老年ACS745老年人CV多重危險顯著

,整體CV危險顯著>

成年人;同等CV危險因素或CVD，老年人發(fā)病和死亡危險顯著

；同樣干預條件下，獲得同樣的相對危險

（RRR），老年人由于發(fā)病和死亡率高，故臨床收益更為顯著，ARR

，NNT下降；老年人心血管病危險大,調脂受益更顯著1020304050死亡率%16%8%32%16%RRR50%成年人老年人ARR8%，NNT12；ARR16%，NNT5；17老年人CV多重危險顯著,整體CV危險顯著>成老年人如何合理使用降脂藥老年人如何合理使用降脂藥18

改善生活質量預防心腦血管事件降低死亡率,延長壽命

老年人降脂治療目標改善生活質量老年人降脂治療目標19各類指南對老年血脂異常的建議調脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響,對于老年心血管危險人群同樣應積極調脂治療由于老年人罹患心血管病的絕對危險度高于一般人群，其調脂治療的收益可能更好2007中國血脂異常防治指南:中華心血管病雜志2007;35(5):390-43320各類指南對老年血脂異常的建議調脂治療防治冠心病的臨床益處不受在預防心血管疾病中推薦的作為治療目標的血脂參數推薦推薦等級證據級別LDL-C被推薦作為治療的目標IATC應考慮作為治療目標，若不能進行其他分析IIaATG在伴高TG的血脂異常治療中應被分析IIaB非-HDL-C在合并高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD的治療中應考慮作為次要目標IIaBApoB應考慮作為次要治療目標IIaBHDL-C不推薦作為治療目標IIICapoB/apoAI比值和非-HDL-C/HDL-C比值不推薦作為治療目標IIICZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181821在預防心血管疾病中推薦的作為治療目標的血脂參數推薦推薦等級證推薦的LDL-C治療目標推薦推薦等級證據級別在心血管極高危（確診的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官損害、中重度CKD或SCORE水平≥10%）患者中，LDL-C目標值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或當目標水平不能達到時，LDL-C降幅≥50%IA在心血管高危（單個危險因素明顯提高，SCORE水平≥5~10%）患者中，應考慮LDL-C目標值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA在心血管中危（SCORE水平>1~≤5%）患者中，應考慮LDL-C目標值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181822推薦的LDL-C治療目標推薦推薦等級證據級別在心血管極高危（推薦的治療高膽固醇血癥的藥物推薦推薦等級證據級別處方他汀并增加劑量至最高推薦劑量或最高可耐受劑量，以達到目標水平IA在不耐受他汀的情況下，可考慮使用膽酸螯合劑或煙酸類IIaB在不耐受他汀的情況下，可考慮使用膽固醇吸收抑制劑單藥或與膽酸螯合劑或煙酸類聯合治療IIbC如果不能達到目標水平，可考慮使用他汀與膽固醇吸收抑制劑或膽酸螯合劑或煙酸類聯合治療IIbCZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181823推薦的治療高膽固醇血癥的藥物推薦推薦等級證據級別處方他汀并增推薦的治療高甘油三酯血癥的藥物推薦推薦等級證據級別在特殊的高危患者中，降低HTG采用下列藥物：推薦：貝特類IB應考慮：煙酸類IIaB

煙酸+laropiprantIIaCn-3脂肪酸IIaB

他汀+煙酸類dIIaA

他汀+貝特類dIIaC可考慮：與n-3脂肪酸聯合eIIbBd增加降脂治療的證據是與單藥治療相比;e采用聯合治療預防心血管疾病的證據總體存在局限性ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181824推薦的治療高甘油三酯血癥的藥物推薦推薦等級證據級別在特殊的高老年血脂異常患者的治療推薦推薦推薦等級證據級別他汀治療推薦用以確診CVD的老年患者，與年輕的患者相似IB因為老年人常存在合并癥且藥代動力學有變化，因此推薦降脂藥物從低劑量開始，然后謹慎提高劑量以達到與年輕人相同的血脂目標IC他汀治療可考慮用于無CVD的老年患者，尤其是在除了年齡外還存在至少1個其他心血管危險因素的患者IIbBZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181825老年血脂異常患者的治療推薦推薦推薦等級證據級別他汀治療推薦用KoDT,etal.JAMA.2004;291:1864-1870.心血管危險與年齡的關系及他汀的應用年齡越大,CVD危險越高，他汀受益越大，但實際使用卻越低ProbabilityofStatinPrescription00.050.100.150.200.250.300.350.400.45BaselineRisk0.100.200.300.400.500.600.700.800.901.000AgeYoungerMedianOlder00.050.100.150.200.250.300.350.400.45Age,y65707580859095BaselineRiskLowMedianHighRetrospectivecohortstudy;396

077pts,≥66ys；3ys

FW；終點:他汀使用結果：19.1%接受他汀的二級預防結論：他汀的處方隨基礎CV危險和未來死亡風險增加而顯著下降（醫(yī)生源性）26KoDT,etal.JAMA.2004;291:1老年患者中,醫(yī)生未處方他汀是導致實踐和指南間差距的重要原因兩項橫斷面藥物－流行病學調查法國CHD患者,其中35-69歲者1148名，≥70歲者1489名MaximeCournotetal.InternationalJournalofCardiology111(2006)12–18醫(yī)生未處方他汀49%27老年患者中,醫(yī)生未處方他汀是導致實踐和指南間差距的重要原因兩老年人群:

心血管風險高vs治療相對保守治療相對保守面臨更大風險危險因素增多各種血管事件風險增大很多研究將老齡人群排除在外常患多種疾病、服用多種藥物有不同程度的肝腎功能減退易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應28老年人群:

心血管風險高vs治療相對保守治療相對保守面臨患者數藥物治療數0100200300400500600700安慰劑(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴隨藥物治療數=3.6PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.PROSPER研究中合并藥物數多種藥物合用臨床常見且不可避免29患者數藥物治療數0100200300400500600700正在應用藥物數發(fā)生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.Ir

JMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.聯合用藥產生藥物間相互作用的機率30正在應用