黃疸的診斷與鑒別診斷一.膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來源來源 80%來自衰老的紅細胞，20%來源于未成熟的造血細胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)生成 正常人每天有約8g血紅蛋白被巨噬細胞，Kupffer細胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過細胞膜，有細胞毒性和血漿白蛋白結(jié)合運行（100ml血漿白蛋白可結(jié)合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質(zhì)可競爭性地與白蛋白結(jié)合而將膽紅素游離出來,在酸性條件下間接膽紅素可進入細胞(二)肝細胞對膽紅素的作用

1.攝取 間接膽紅素經(jīng)與肝細胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。

2.結(jié)合 在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結(jié)合膽紅素。失去親脂性，增強水溶性，偶氮試驗呈直接反應(yīng)，故稱為直接膽紅素。

3.排泌 將直接膽紅素從肝細胞排泌到毛細膽管中。通過激素的調(diào)節(jié)，細胞器的參與及肝細胞膜上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。

4.旁路排泌 間接膽紅素經(jīng)氧化作用可以產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強隨尿排出。（三）膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進入腸道經(jīng)酶促水解后，在無氧條件下經(jīng)細菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無色的膽素原（尿膽原）10%~20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進入腸道再度變?yōu)槟懰卦竭_大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰兀S膽素）隨糞便排出二、黃疸的類別（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素 最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）,超過此量即出現(xiàn)黃疸其特點間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常（二）肝細胞性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙血中直接和間接膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原均可（+）例如各種感染、藥物及中毒性肝損害（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽汁不能運送直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時間延長后，肝細胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結(jié)石、壺腹癌等三、肝功能障礙引起的黃疸性疾病（一）病毒性肝炎肝細胞變性、凋亡和壞死影響對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能，導(dǎo)致直接和間接膽紅素的升高。一般來說，膽紅素的高低和肝細胞的病變程度呈正相關(guān)

（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，導(dǎo)致血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1.膽紅素的排泌2.膽汁酸的生成和排泌

膽汁酸由膽固醇在肝細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級膽汁酸與甘氨酸、牛磺酸結(jié)合成甘氨膽酸和牛磺膽酸。膽汁的排泌細胞器的參與框架微絲微管的作用肝細胞的胞飲和胞吐作用肝細胞膜的鈉泵作用,可將膽紅素從肝內(nèi)泵到毛細膽管中去膽汁酸的肝腸循環(huán)初級膽汁酸經(jīng)膽道進入腸道轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭壞懼?5%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2~4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。未被吸收的膽汁酸隨糞便排出3.膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成分占3%~4%膽鹽（膽汁酸的鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其他脂類占0.2%~0.4%無機鹽占0.7%~0.8%其他無用的色素代謝產(chǎn)物4.膽汁郁滯的機理和病理肝細胞的鈉、鉀、ATP酶泵的作用受損，病毒、細菌的毒素、化學(xué)毒物的中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能細胞器異常，微絲微管不正常甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用毛細膽管的運動失調(diào)：正常5~6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca++可促進，毒素抑制病理肝細胞有膽色素沉著，毛細膽管擴張，膽栓，微絨毛減少、消失。細胞內(nèi)線粒體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多5、臨床特點血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達正常值10倍以上轉(zhuǎn)氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶以及膽固醇等可明顯升高尿膽紅素（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的黃疸持續(xù)時間長，多在2-4個月間（三）藥物性黃疸藥物對肝臟的損傷有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小藥物可損傷肝細胞中的細胞器，代謝障礙，細胞死亡藥物的代謝產(chǎn)物和肝細胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細胞死亡

如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼的產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應(yīng)

2、藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其他過敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細胞增多等（四）先天性黃疸1.

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結(jié)合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進入腦細胞引起核黃疸臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強直血膽紅素可高達400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L治療可用光療（波長430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o色水溶性物質(zhì)隨尿排出長期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的誘導(dǎo)劑，可增強轉(zhuǎn)換酶的作用，此藥對Ⅰ型患者無效2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病肝細胞對間接膽紅素的攝取和運轉(zhuǎn)功能不足Y和Z連接蛋白功能低下不能將間接膽紅素運送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)引起輕癥Gilbert綜合征如肝的結(jié)合能力也不足，則可導(dǎo)致重癥Gilbert綜合征臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正常患者可無癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無異常，可能有點脂肪變電鏡光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次3.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Du