上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則定義上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道，Treitz韌帶的近端出血：嘔血，黑便，便血大出血：一次失血超過全身總血量的20%（800-1200ml）不同的病因，相同的出血消化性潰瘍（pepticulcer)：40-50%（75%十二指腸潰瘍），出血多為動脈，吻合口潰瘍（術后10天-2年內）門脈高壓癥（portalhypertension)：肝硬化，20-25%，部位，誘因，出血量大難自止出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜爛性胃炎（erosivegastritis)，應激性潰瘍（stressulcer)：20%，酒，非甾體抗炎藥，皮質激素，休克，膿毒血癥，燒傷（Curling），手術后，CNS損傷（Cushing）胃癌（gastriccancer)：2~4%膽道出血（hemobilia)：肝外傷，肝血管瘤，肝腫瘤，肝膿腫，膽管結石，膽道蛔蟲癥，膽管炎，膽道出血三聯征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發熱不同的病因病史采集：病例特點體格檢查：注意重點輔助檢查：針對性選擇處理原則：初步處理及病因處理今天的任務病因，病生理，解剖，臨床表現，輔助檢查，治療角色扮演！病人來了！病史采集：病例特點消化性潰瘍：量一般不超過500ml，規律上腹痛病史（10-15%無癥狀），制酸劑有效，胃鏡，X線檢查證實門脈高壓：酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內鏡證實胃癌：中老年，進行性消瘦，厭食，內鏡巨大潰瘍出血性胃炎：量一般不超過500ml，非甾體類消炎藥，皮質激素，手術，感染，休克膽道出血：便血為主，周期性的復發，一次量不多（200-300ml），膽管結石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤，肝癌體格檢查：注意重點生命體征（T，R，HR，BP）：告病重注意鼻咽部檢查，貧血相關檢查（眼、手、唇）消化性潰瘍：劍突下輕壓痛，出血性胃炎：劍突下輕壓痛，胃癌：無明顯體征，或劍突下觸及包塊，壓痛，活動度差，直腸指檢，鎖骨上淋巴結門脈高壓：蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大，腹水，鞏膜黃染，出血時脾可能縮小膽道出血：膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合并感染可寒戰、高熱、黃疸下一步處理？初步處理監測：Bp（90/50）,P（100）,

尿量，HCT補液通道：休克時，2條靜脈通道，其中一條為中心靜脈補液類型：平衡鹽，乳酸鈉，同時配血！

先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補鉀。止血藥物：維生素K1，纖維蛋白原，凝血酶，胃管腎上腺素冰鹽水（0.02mg/ml）或Monsel溶液（5%FeSO4），

特利加壓素（2mgiv,1-2mg/4H,24-36H）下一步處理？實驗室檢查：必查項目了解出血情況：血常規、血型、術前篩查肝功能：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：K，Na，BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能來自上消化道，與出血和腎功能相關。3/4大出血BUN>11.9mmol/L實驗室檢查：選查消化性潰瘍：Hp檢測門脈高壓癥：血氨出血性胃炎，糜爛性胃炎，應激性潰瘍胃癌：腫瘤標記物膽道出血：感染指標輔助檢查：針對性選擇1、鼻胃管或三腔管檢查2、X線鋇餐檢查3、纖維胃十二指腸鏡檢查4、選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影5、核素檢查6、MRI、CT或超聲檢查三腔二囊管檢查手段：壓迫食管及胃底后鹽水沖洗，明確出血部位止血手段：壓迫肝硬化門脈高壓可同時合并潰瘍X線鋇餐X線鋇餐檢查：出血停止后36~48h進行，氣鋇對比檢查80%出血部位可被發現休克期不適用，會加重，不適合按壓纖維內鏡檢查早期內鏡檢查明確出血部位進行止血操作選擇性腹腔血管造影每分鐘要有0.5ml含有造影劑的血量溢出（陽性）明確出血部位，部分血管可行栓塞等治療99mTc標記紅細胞的核素掃描主要用于間歇性出血的定位陽性率高：90%超聲、CT、MRI用于腫瘤或結石等病變。明確血管有無血栓及癌栓下一步處理？病因處理⑴消化性潰瘍出血①H2受體拮抗劑（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）質子泵抑制劑（奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑）

②冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素和凝血酶灌胃止血，云南白藥（中國特色）③內鏡下電凝，激光和微波。手術適應征：出血動脈>4mm，>45歲，病史長，反復出血者，基本情況穩定后早期手術方法：胃大部切除術，切除出血的潰瘍，出血點縫扎，結扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，Bancroft

曠置術，迷走神經切斷加幽門成形術病因處理⑵門脈高壓癥出血Child-Pugh分級

ABC血清膽紅素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷凝血酶原延長時間<44-6

>6對應分值123A級：5－6分B級：7－9分C級：≥10分⑵門脈高壓癥出血肝功能B重型和C級病人應采用三腔管壓迫止血，內鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補充VitK1，凝血酶原復合物，生長抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加壓素與硝酸甘油聯合應用。肝功能A和B輕型分級病人應積極手術治療斷流術：賁門周圍血管離斷術

①冠狀靜脈：胃支，食管支，高位食管支②胃短靜脈③胃后靜脈④左膈下靜脈分流術：門腔靜脈端側分流，門腔靜脈側側分流術，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術，中心性脾-腎靜脈分流術，遠端脾-腎靜脈分流術，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術⑶出血性胃炎：一般可用非手術療法止血，藥物與消化性潰瘍相同，介入治療：血管加壓素，若不能止血可行胃大部切除，選擇性迷走神經切斷術⑷胃癌：術前如有條件應有影像學評估：評估根治性！根治性胃大部或全胃切除術⑸膽道出血抗感染和止血藥物應用，肝動脈造影個入明膠海綿，鋼圈，若為肝動脈膽管瘺，結扎肝動脈，術中膽道檢查，造影，必要時肝葉切除病因不明剖腹探查：經過上述非