復雜冠狀動脈病變血運重建術式策略思考復雜冠狀動脈病變血運重建術式策略思考復雜冠狀動脈病變左主干病變慢性完全閉塞病變（CTO）分叉病變開口病變、長節段彌漫性和扭曲病變糖尿病合并多支病變復雜冠狀動脈病變左主干病變血管重建術式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復雜程度越大，CABG

預后會比

PCI

預后更好些。隨著支架技術不斷發展，第二代藥物洗脫支架（依維莫司或佐他莫司洗脫支架）應用，PCI

與CABG

間預后差異或將縮小。生物可降解支架可能成為介入心臟病學領域又一革命。血管重建術式的選擇存在許多影響因素，通常多血管病變范圍和復雜血運重建術的目的有效、完全、持續恢復心肌再灌注挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范圍阻抑心室重構，保護心功能改善預后，降低死亡率，延長生存期血運重建術冠狀血管再通或重建是基礎，但心肌能否真正得到有效持續再灌注是目的！血運重建術的目的有效、完全、持續挽救瀕死心肌，縮小梗死缺血范CABG處理復雜冠脈病變的優缺點優點：完全血運重建對橋血管吻合口近段血管病變的預防性治療再次血運重建率低缺點：需開胸手術，手術創傷大術前準備相對復雜，術后恢復期較長較高卒中風險開胸手術共有并發癥（出血、縱隔感染等）CABG處理復雜冠脈病變的優缺點優點：辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再灌注血流量增加，心肌灌注及心肌缺血得到改善——“得”導管、球囊、支架機械性操作，碎裂斑塊流向遠端微血管，側支循環和逆向微灌注可能損傷，慢血流——“失”如果無復流，只“失”不“得”凈獲益不單純取決血管是否開通，而是取決于PCI術后心肌能否真正得到有效持續再灌注。辯證看PCI“得”與“失”隨著前向血流開通，再灌注壓提高，再不能只看手術創口大小，要看對病變血管、缺血心肌

及心肌灌注影響，因PCI要擠壓斑塊血栓，必然造成前

向血流微血管灌注受損，故PCI某種程度上是以冠脈前

向微循環灌注損傷為代價的創傷治療。CABG血管以外損傷大，血管以內損傷小，就機體整體

而言，CABG是大創。PCI血管以外損傷小，就機體整體而言，PCI是微創，

但其血管以內損傷大，故在某種意義上對干預血管是

大創、甚至重創。辯證看CABG和PCI損傷的大小不能只看手術創口大小，要看對病變血管、缺血心肌辯證看CAB無復流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或消除，缺血心肌得不到有效灌注，微循環功能仍不能完全恢復的一種現象。嚴重無復流是二次缺血的嚴重打擊！心肌損傷加重，預后不良！微血管內皮損傷，細胞腫脹心肌間質水腫壓迫微血管血小板聚集與/或白細胞嵌塞造成微血管栓塞血栓或斑塊碎片誘發微血管痙攣再灌注損傷無復流現象無復流（noreflow，NR）：指心外膜冠脈閉塞已減輕或評價心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學指標（TIMI、CTFC、TMPG、MBG）心肌聲學造影（MCE）單光子發射計算機成像（SPECT）正電子發射計算機成像（PET）心臟核磁（CMR）血流儲備分數（FFR）冠脈血流儲備（CFR）微循環阻力指數（IMR）……評價心肌灌注水平的方法冠脈造影影像學指標（TIMI、CTFCSYNTAX研究及SYNTAX評分歐美17國多中心、隨機、前瞻性研究，納入4337例三支或左主干病變者。SYNTAX評分：將冠脈分為16個段，結合冠造結果，根據左右冠脈優勢，冠脈病變分布及狹窄程度，通過計算機軟件打分，分值越高代表病變越復雜，預后不良。2009年發表一年結果：PCI組MACCE發生率明顯高于CABG組，主要原因是血運重建率高（13.5%vs.5.9%）；而死亡率和心梗率無差異，CABG組卒中發生率高（2.2%vs.0.6%）。SYNTAX分值越高，上述差異越明顯。NEnglJMed,2009；360:961-966SYNTAX研究及SYNTAX評分歐美17國多中心、隨機、前SYNTAX四年研究結果PCI組MACCE發生率仍顯著高于CABG組（42.2%vs.19.9%）SYNTAX低積分亞組（≤22

分）差異不明顯；而高積分亞組（＞33分

）差異較大。SYNTAX評分可作為復雜冠脈病變風險分層和預后評價工具。因PCI更經濟、方便、成功率高，可作為病變程度較輕的復雜冠脈病變血運重建首選。IndianHeartJournal2012;64:114-SYNTAX四年研究結果PCI組MACCE發生率仍顯著高于CSYNTAX評分的局限性主要基于冠脈造影解剖學特點，與血流儲備分數

（FFR）結果有時不一致；沒有考慮再狹窄、某些側支病變沒有列入計算；沒有考慮LVEF、腎功能、糖尿病等全身情況。將SYNTAX評分與其他分層指標相結合研究，例如與EuroSCORE結合形成總體風險分層系統（GRC），結果表明能更好評價預后及預測MACCE和死亡率*。*AmHeartJ2010;159:103-109SYNTAX評分的局限性主要基于冠脈造影解剖學特點，與血流儲2014ESC/EACTS心肌血運重建指南

應根據風險獲益比、圍術期死亡、心梗、生活質量、再次血運重建等多方面決策。由ESC及EACTS非介入和介入心血管醫生及心外科醫生組成心臟協作團隊多學科決策，可最大程度減少專業性偏移，防止自我推薦而影響最佳治療及時機。心臟團隊應把患者始終放在中心位置，考慮冠脈解剖、年齡、合并疾病、依從性、術者經驗及醫院條件等。Syntax評分＜22分，PCI升級為Ⅰ類建議。Syntax評分＞32分，PCI則為禁忌，CABG為I類指證。2014ESC/EACTS心肌血運重建指南應根據風險獲益比穩定型冠心病血運重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血運重建指南穩定型冠心病血運重建方式推薦2014ESC/EACTS心肌血非ST段抬高型ACS血運重建

2014ESC/EACTS心肌血運重建指南2015ESC年會

非ST段抬高型ACS血運重建2014ESC/EACTS心肌ST段抬高型心梗血運重建2014ESC/EACTS心肌血運重建指南*2015中國STEMI診療指南.中華心血管病雜志.2015;43(5):380-393ST段抬高型心梗血運重建2014ESC/EACTS心糖尿病血運重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運重建指南糖尿病血運重建推薦2014ESC/EACTS心肌血運重建指南對血運重建決策的其它影響冠脈復雜性對CABG影響不大，病人全身情況復雜性對PCI影響較小；

CABG對外科醫生要求高（國外要求有豐富臨床經驗，EF≤40％做手術須保證死亡率＜5％）；我國心外科技術與國外先進水平有較大差距，而心臟介入水平已接近國際先進水平；醫生間CABG水平和PCI水平差別很大，醫院間差別很大；對部分就診于水平較高介入中心SYNTAX積分較高多支病變者，也可酌情接受PCI血運重建治療。對血運重建決策的其它影響冠脈復雜性對CABG影響不大，病人全PCI+CABG雜交技術(Hybrid)

PCI與CABG療效對比心內科和心外科討論不休，但目前尚無明確共識，二者聯合的雜交技術是否更理想呢？將微創冠脈旁路移植術（MIDCAB）與PCI相結合治療冠脈多支病變技術基于外科和內科介入醫師緊密配合；MIDCAB將左內乳動脈（LIMA）移植到LAD，同期或分期PCI治療RCA或LCX等非LAD病變；變一個高危（腦卒中、感染等）復雜手術為兩個低危簡單手術。PCI+CABG雜交技術(Hybrid)PCI與CA雜交手術的適應證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病變；單純介入治療存在高風險，合并外科手術高危因素（如慢阻肺、肝腎功能不全）；年輕患者以后還需再次血運重建，追求微創和完全血運重建者。雜交手術的適應證前降支開口或近端完全閉塞，或左主干分叉多支病復雜冠脈病變血運重建式策略解剖因素多支病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變、LAD近端、Syntax評分臨床因素年齡、性別、糖尿病、共存疾病、虛弱、LV功能、藥物耐受、臨床評分技術因素不完全/完全血運重建、CABG術后、