高血糖暴露大于胎齡兒的診治廣州市婦女兒童醫療中心圍產營養門診陳沁高血糖暴露大于胎齡兒的診治廣州市婦女兒童醫療中心1臨床產科醫生的難點如何評估孕婦及胎兒的營養狀況如何了解孕婦及胎兒現況與營養的關系如何發現營養問題并針對性診療臨床產科醫生的難點如何評估孕婦及胎兒的營養狀況2高血糖暴露大于胎齡兒的診治--主要內容什么是高血糖暴露影響原因診斷與處理高血糖暴露大于胎齡兒的診治--主要內容什么是高血糖暴露3高血糖暴露-妊娠期高血糖OGTT（+）診斷GDM而血糖控制不良者OGTT（-）未診斷GDM而但處于高血糖狀態高血糖暴露-妊娠期高血糖OGTT（+）診斷GDM而血糖控制不4對母兒的影響

對孕婦的影響

對胎兒的影響

圍生兒死亡率

新生兒并發癥

遠期影響對母兒的影響對孕婦的影響5對孕婦的影響

自然流產發生率增加，多發生在孕早期主要見于孕前患有糖尿病者、血糖未控制到正常者妊娠期高血壓疾病主要見于糖尿病病程長、伴微血管病變者感染最常見泌尿系感染和外陰陰道念珠菌病對孕婦的影響自然流產6

羊水過多可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關酮癥酸中毒嚴重的急性并發癥，糖尿病孕婦死亡的主要原因之一難產、手術產、產道損傷幾率增高，因巨大兒發生率增加導致產程長，易發生產后出血羊水過多7

對胎兒的影響

巨大胎兒發生率明顯增加，達25％～40％與妊娠中、晚期孕婦血糖水平呈正相關早產羊水過多、并發PIH、胎兒窘迫等常需提前終止妊娠對胎兒的影響巨大胎兒8

胎兒宮內生長受限發生率較低，常與胎兒畸形并存主要見于糖尿病伴微血管病變的孕婦胎兒畸形妊娠早期高血糖的致畸作用血糖控制愈差，胎兒畸形發生率愈大胎兒宮內生長受限9

圍生兒死亡率孕期漏診及未接受治療的糖尿病孕婦，妊娠晚期易發生胎兒窘迫，嚴重者胎死宮內?！棠秆咸烟堑陀?.3即不過胎盤√大腦幾乎完全依靠葡萄糖與氧，也可利用少量酮體，這二者之一的降低可會立刻導致不可逆轉的大腦損害。圍生兒死亡率孕期漏診及未接受治療的糖尿病孕婦，10妊娠合并糖尿病導致圍生兒死亡的可能原因：

①低氧血癥、氧耗增加圍產兒死亡與孕期血糖水平密切相關孕婦高血糖胎兒高血糖胎盤的血氧供給高胰島素血癥胎兒氧供胎兒耗氧量胎兒宮內缺氧胎死宮內妊娠合并糖尿病導致圍生兒死亡的可能原因：①低氧血癥、氧耗11

②孕婦并發酮癥酸中毒孕婦血中酮體可通過胎盤到達胎兒體內，減少血紅蛋白與氧結合，加重胎兒宮內缺氧，同時導致胎兒酸中毒加重。③胎盤供血不足并發PIH時微循環痙攣引起胎盤供血不足②孕婦并發酮癥酸中毒12

④胎兒易發生心、腦、肺及胃腸畸形新生兒畸形仍是目前造成糖尿病合并妊娠圍生兒死亡的主要原因之一⑤胎兒高胰島素血癥引起高鈣低鎂血癥、腎靜脈栓塞癥、心臟病及RDS

13新生兒并發癥

胎兒高胰島素血癥可導致除畸形外的一系列新生兒并發癥。

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）新生兒低血糖新生兒紅細胞增多癥新生兒高膽紅素血癥

新生兒肥厚性心肌病新生兒低Ca、低Mg血癥腎靜脈栓塞新生兒并發癥胎兒高胰島素血癥可導致除畸形外的一系列新14

遠期并發癥

孕婦將來患糖尿病的機會增加大約50％以上最終成為糖尿病患者。高血糖暴露母親子代肥胖癥、成年后2型糖尿病發病率增加遠期并發癥孕婦將來患糖尿病的機會增加15高血糖暴露的原因尤其是OGTT(-)者高血糖暴露的原因尤其是OGTT(-)者16胎兒生長發育的營養支持及營養來源各種物質交換方式易化擴散-葡萄糖，母體向胎兒轉運速度可達5.9mg/kg.min，胎兒可達母血糖的60%-80%，當母體血糖﹤3.36mmol/L(60mg/dl)時葡萄糖不能向胎兒轉運。

胎兒生長發育的營養支持及營養來源各種物質交換方式17GI定義GI:含50克碳水化合物的食物與等量碳水化合物標準參考物（葡萄糖）在一定時間內（一般為2小時）體內血糖應答水平的百分比值.含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖應答50克葡萄糖的餐后血糖應答×100一般而言，GI

70為高GI食物GI55-70為中GI食物GI

55為低GI食物GI定義GI:含50克碳水化合物的食物與等量碳水化合物標準參18食物的血糖生成負荷的概念血糖生成負荷：是這個食物的GI乘以攝入食物的實際碳水化合物的量，且碳水化合物要減掉膳食纖維的量.例如：西瓜GI=72%如果吃一塊凈重120g的西瓜，查食物成分表可知碳水化合物為100g中5.5g.所以120克是6.6克，計算公式為：西瓜GL=72%

6.6=4.75，約等于5當吃一塊西瓜的時候，可以認為對血糖影響不大.血糖生成負荷判斷：GL

20為高GL11-19為中GL

10為低食物的血糖生成負荷的概念血糖生成負荷：是這個食物的GI乘以攝19高GI\GL食物谷類：精制食物：如白面條、白饅頭、烙餅、油條、大米飯、糯米、粥、湯粉面等；薯類：馬鈴薯泥等；蔬菜：南瓜、胡蘿卜等；水果：西瓜等；即食食品：精白面包、棍子面包、蘇打餅干、華夫餅干、膨化薄脆餅干、蜂蜜等.高GI\GL食物谷類：精制食物：如白面條、白饅頭、烙餅、油條20

胰島素抵抗加重和胰島β細胞功能缺陷

正常妊娠中晚期GDM

胎盤分泌拮抗胰島素的激素嚴重胰島素抵抗孕24～28周時快速胰島β細胞功能缺陷32～34周達到高峰

胰島素分泌相應第一時相胰島素維持正常的血糖水平糖代謝紊亂胰島素抵抗加重和胰島β細胞功能缺陷21

孕婦血糖胎盤轉運母體胰島素不能通過胎盤胎兒血糖胎兒胰島β細胞胎兒胰島素產生脂肪蛋白合成脂解巨大兒孕婦血糖22診斷、評估風險與管理的目的避免漏診孕晚期發生的GDM或高血糖暴露導致胎兒高胰島素血癥、羊水過多、早產、死胎、新生兒低血糖等避免控制營養攝入無效的胎兒生長加速預防高血糖飲食習慣的終生影響診斷、評估風險與管理的目的避免漏診孕晚期發生的GDM或高血糖23高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長加速的診療高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長加速的診療24高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長加速的診療第一步：孕期及孕前病史回顧第二步：營養評估鑒別診斷第三步：高血糖暴露臨床診斷方法參考第四步：處理高血糖暴露或大于胎齡兒（或胎兒生長加速的診療第一步：孕期及孕25第一步：孕期及孕前病史回顧基本情況：年齡\身高\孕前BMI\現體重\核對孕周CPL\孕期所有B超頭圍腹圍\血壓\孕產史\既往病史\家族病史\相關輔助檢查第一步：孕期及孕前病史回顧基本情況：年齡\身高\孕前BMI\26第二步：營養評估鑒別與處理營養評估如果是單純優質蛋白質過剩引起的胎兒生長加速，處理：減少蛋白質攝入量控制胎兒生長速度.如果優質蛋白攝入并不過量甚至不足而糖（尤其水果、淀粉）攝入過多或高生糖的食物攝入過多，結合其它糖代謝綜合征的高危因素與臨床表現進行高血糖暴露綜合評估。第二步：營養評估鑒別與處理營養評估如果是單純優質蛋白質過剩引27高血糖暴露診斷參考方法高血糖暴露診斷參考方法28高血糖暴露診斷參考方法一、末梢血糖監測立即進行一次正常餐后2小時血糖監測，如≥6.7考慮高血糖暴露如＜6.7,每次產檢復查正常餐后2小時血糖參考值：妊娠期高血糖的理想控制目標：餐前≤5.3\餐后2h≤6.7餐后血糖峰值控制在5.6-7.1Parretti等對正常孕婦妊娠28-38周的血糖變化進行研究，結果表明，正常孕婦妊妊娠28-38周餐后血糖峰值均低于6.1(《中華圍產醫學雜志》2013年第6期321-323頁）

高血糖暴露診斷參考方法一、末梢血糖監測29高血糖暴露診斷參考方法2、盡快(三天內)重做OGTT--必須復查:(告知患者復查意義)孕中期OGTT血糖值臨界或波動大而在32-34周最高峰出現高血糖臨床表現--復查很可能陰性的情況:(告知患者發病原理)原OGTT4-6-5高血糖暴露診斷參考方法2、盡快(三天內)重做OGTT30高血糖暴露診斷參考方法3、糖化血紅蛋白的應用＜6.0%的臨床意義:--高血糖暴露僅發生于2-3個月內,不能反映有無GDM或高血糖--結合OGTT(一)+多次正常餐后1小時\2小時血糖監測在正常范圍.反映非高血糖暴露＞6.0%的臨床意義:--結合OGTT(一)+多次正常餐后1小時\2小時血糖監測在正常范圍.反映有長期高血糖暴露高血糖暴露診斷參考方法3、糖化血紅蛋白的應用31高血糖暴露診斷參考方法4、有如下高危因素者即使未發現GDM，但必須預防高血糖美國糖尿病協會（ADA）認為糖尿病高危因素如下：年齡>30歲肥胖孕前患有PCOS糖尿病家族史（尤其一級親屬）孕早期空腹尿糖陽性巨大兒分娩史、無原因反復流產史死胎死產史足月新生兒RDS分娩史胎兒畸形史本次妊娠胎兒偏大或羊水過多等高血糖暴露診斷參考方法4、有如下高危因素者即使未發現GDM，32高危因素補充體重增長過多（妊娠期增重近20公斤）體重增長過快如每周增長1公斤，尤其是胰島素抵抗高峰期24-28周、32-34周，建議整個孕期體重增長每周不超過0.5公斤/周長期或大量攝入高生糖指數或富含單糖、雙糖（如水果、蔗糖）的的食物高危因素補充體重增長過多（妊娠期增重近20公斤）33高血糖暴露診斷參考方法5、高血糖暴露其它臨床表現主觀表現：孕婦近期出現口干口渴尿頻高糖癥狀或低血糖癥狀或子宮敏感客觀表現：---B超示胎兒大于胎齡且控制飲食量無效，或單純腹圍偏大---B超示羊水偏多---B超示宮頸管縮短高血糖暴露診斷參考方法5、高血糖暴露其它臨床表現34第四步高血糖暴露臨床處理第四步高血糖暴露臨床處理35第四步高血糖暴露臨床處理按GDM進行飲食管理孕婦胎兒管理第四步高血糖暴露臨床處理按GDM進行飲食管理36