肺結(jié)核診治指南肺結(jié)核診治指南肺結(jié)核診治指南定義結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見。2021/11/142肺結(jié)核診治指南肺結(jié)核診治指南肺結(jié)核診治指南定義定義結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見。2021/11/142定義2021/11/142

２０世紀(jì)６０年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率到達(dá)９５％以上。２０世紀(jì)８０年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。2021/11/1432021/11/143客觀原因

ＨＩＶ感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長(zhǎng)移民2021/11/144客觀原因

ＨＩＶ感染的流行2021/11/144

缺乏對(duì)結(jié)核病流行上升的警覺性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。

主觀原因2021/11/145

缺乏對(duì)結(jié)核病流行上升的警覺性和結(jié)核病控制流行病學(xué)全球疫情全球有三分之一的人〔約２０億〕曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。ＷＨＯ把印度、中國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)龋玻矀€(gè)國(guó)家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。2021/11/146流行病學(xué)全球疫情2021/11/146我國(guó)疫情高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大實(shí)施ＤＯＴＳ工程的地區(qū)患病率低2021/11/147我國(guó)疫情高感染率2021/11/147結(jié)核分枝桿菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型人肺結(jié)核90%以上為人型，少數(shù)為牛型和非洲型2021/11/148結(jié)核分枝桿菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型2021/11/14結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌抗酸性：抗酸染色呈紅色，抵抗鹽酸酒精脫色生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14-20小時(shí)，需氧菌，培養(yǎng)時(shí)間2-8周，適宜生長(zhǎng)溫度370CD左右抵抗力強(qiáng)：對(duì)枯燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)菌體構(gòu)造復(fù)雜：主為類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類2021/11/149結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形的桿菌2021/1結(jié)核病在人群中的傳播１．傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性２．傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播2021/11/1410結(jié)核病在人群中的傳播１．傳染源2021/11/1410結(jié)核病在人群中的傳播３．易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。2021/11/1411結(jié)核病在人群中的傳播３．易感人群2021/11/1411結(jié)核病在人群中的傳播４．影響傳染性的因素：與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短個(gè)體免疫力有關(guān)通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施2021/11/1412結(jié)核病在人群中的傳播４．影響傳染性的因素：2021/11/1結(jié)核病在人群中的傳播５．化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響承受化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。｀2021/11/1413結(jié)核病在人群中的傳播５．化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響2021結(jié)核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。原發(fā)病灶：結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核。2021/11/1414結(jié)核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染2021/11/1414結(jié)核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染結(jié)核菌首次侵入人體繁殖，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停頓繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結(jié)核菌大局部被消滅。少量結(jié)核菌沒有被消滅，長(zhǎng)期處于休眠期，成為潛在病灶。2021/11/1415結(jié)核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染2021/11/1415結(jié)核病的發(fā)生和開展繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病方式

1、內(nèi)源性復(fù)發(fā)

2、外源性重染2021/11/1416結(jié)核病的發(fā)生和開展繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病方式2021/11/141臨床表現(xiàn)病癥１．呼吸系統(tǒng)病癥咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。２．全身病癥午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。2021/11/1417臨床表現(xiàn)病癥2021/11/1417臨床表現(xiàn)體征取決于病變性質(zhì)，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實(shí)變體征。局限性干濕羅音實(shí)變征-干酪性肺炎哮鳴音見于支氣管結(jié)核胸腔積液征.結(jié)核變態(tài)反響引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等2021/11/1418臨床表現(xiàn)體征2021/11/1418肺結(jié)核診斷一．診斷方法１．病史和病癥體征病癥體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史2021/11/1419肺結(jié)核診斷一．診斷方法2021/11/1419肺結(jié)核診斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)２．影像學(xué)診斷2021/11/1420肺結(jié)核診斷胸部X線檢查２．影像學(xué)診斷2021/11/1420肺結(jié)核診斷胸部X線檢查特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。2021/11/1421肺結(jié)核診斷胸部X線檢查2021/11/1421肺結(jié)核診斷肺部CT對(duì)肺結(jié)核診斷的重要作用發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變：包括氣管、支氣管病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影腫塊影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別2021/11/1422肺結(jié)核診斷肺部CT對(duì)肺結(jié)核診斷的重要作用2021/11/14肺結(jié)核診斷3、結(jié)核菌檢查排菌具有連續(xù)性、不均勻性痰涂片：初治者3份痰標(biāo)本：清晨，夜間，即時(shí)痰1次痰涂片80%陽性，2次痰涂片90%陽性，3次痰涂片95%陽性痰培養(yǎng)+藥敏time：2-6weeksPCR-TB2021/11/1423肺結(jié)核診斷3、結(jié)核菌檢查2021/11/1423肺結(jié)核診斷4、纖支鏡檢查常用于支氣管結(jié)核診斷表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、糜爛，組織增生、形成瘢痕、支氣管狹窄可以病檢、采集分泌物、沖洗液標(biāo)本作病原學(xué)檢查2021/11/1424肺結(jié)核診斷4、纖支鏡檢查2021/11/1424肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反響。方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物〔PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。2021/11/1425肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)2021/11/1425肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)48—72小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑〔橫徑+縱徑〕/2。＜4mm為陰性5—9mm弱陽性10—19mm陽性＞20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性2021/11/1426肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)2021/11/1426肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反響,一般說明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染。以下情況不能排除結(jié)核病：感染后4—8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反響，可陰性。營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。2021/11/1427肺結(jié)核診斷５．結(jié)核菌素試驗(yàn)2021/11/1427肺結(jié)核診斷6、血清學(xué)診斷特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。2021/11/1428肺結(jié)核診斷6、血清學(xué)診斷2021/11/1428肺結(jié)核診斷7、其它檢查血常規(guī)：一般無異常，可有白細(xì)胞升高，貧血血沉：可增快，對(duì)診斷無特異性，可作為治療效果觀察2021/11/1429肺結(jié)核診斷7、其它檢查2021/11/1429肺結(jié)核診斷原理：結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原剌激時(shí)會(huì)分泌多種細(xì)胞因子〔IFN-γ)檢測(cè)效應(yīng)細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷效應(yīng)細(xì)胞存活時(shí)間短，具有特異性，可作為機(jī)體是否處于被感染指標(biāo)，無論是否有臨床病癥2021/11/1430肺結(jié)核診斷2021/11/1430肺結(jié)核診斷特異性高，只針對(duì)結(jié)核分枝桿菌，對(duì)BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌不敏感靈敏度高：在免疫力低下/受抵抗人群中有很高的檢出率，對(duì)活動(dòng)性結(jié)核及肺外結(jié)核，敏感性大于95.3%快速簡(jiǎn)便，24小時(shí)報(bào)告結(jié)果2021/11/1431肺結(jié)核診斷2021/11/1431肺結(jié)核診斷陰性：患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，95%以上可排除結(jié)核感染陽性：提示患者體內(nèi)存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。是否為活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床病癥及其他檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷2021/11/1432肺結(jié)核診斷2021/11/1432肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序１．可疑病癥患者的篩選２．是否為肺結(jié)核３．有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何病癥。４．是否排菌2021/11/1433肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序2021/11/1433肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于兒童血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢纖空結(jié)核性胸膜炎：干性、滲出性、結(jié)核性膿胸肺外結(jié)核2021/11/1434肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床病癥、x線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效可排除其他非結(jié)核性肺部疾患PPD(5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性。2021/11/1435菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL液中檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1-6條中3項(xiàng)或7-8條中任何一項(xiàng)可確診2021/11/1436菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/11/1436肺結(jié)核診斷治療狀況記錄初治尚未開場(chǎng)抗結(jié)核治療的患者正在進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者不規(guī)那么化療未滿一個(gè)月者復(fù)治初治失敗規(guī)那么用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽不規(guī)那么化療超過一個(gè)月者慢性排菌者2021/11/1437肺結(jié)核診斷治療狀況記錄2021/11/1437鑒別診斷肺炎：起病急，發(fā)熱、咳膿痰，抗炎治療有效肺癌肺膿腫支氣管擴(kuò)張2021/11/1438鑒別診斷肺炎：起病急，發(fā)熱、咳膿痰，抗炎治療有效2021/1結(jié)核病的化學(xué)治療１．化學(xué)治療的原那么早期規(guī)律全程適量聯(lián)合2021/11/1439結(jié)核病的化學(xué)治療１．化學(xué)治療的原那么2021/11/1439結(jié)核病的化學(xué)治療２．化學(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌2021/11/1440結(jié)核病的化學(xué)治療２．化學(xué)治療的主要作用2021/11/144結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性天然耐藥變異菌聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)那么用藥致耐藥性結(jié)核分枝桿菌的延長(zhǎng)緩解期頂峰濃度殺菌間歇化學(xué)治療、頓服2021/11/1441結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性2021/11/1441

A不斷繁殖B細(xì)胞內(nèi)菌〔酸性抑制〕

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢

快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖2021/11/1442A不斷繁殖B現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均一性，存在著對(duì)INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強(qiáng)化期聯(lián)合采用3～4種抗結(jié)核藥物提供了理論依據(jù)。抗結(jié)核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用、滅菌作用及預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的作用，進(jìn)一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。2021/11/1443現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均一性，存在著對(duì)I現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制全價(jià)殺菌藥：INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外濃度都能到達(dá)的MIC10倍以上為全殺菌。半價(jià)殺菌藥：SM可殺死細(xì)胞外病菌，PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥：EMB,PAS等均為抑菌劑。這對(duì)化療方案組成與選擇有重要參考意義。抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期作用，為結(jié)核病的間歇用藥提供了理論依據(jù)。2021/11/1444現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制全價(jià)殺菌藥：INH,RFP在細(xì)胞內(nèi)，外常用抗結(jié)核病藥物

異煙肼〔isoniazid，INH，H〕利福平〔rifampicin，RFP，R〕吡嗪酰胺〔pyrazinamide，PZA，Z〕乙胺丁醇〔ethambutol，EMB，E〕鏈霉素〔streptomycin，SM，S〕2021/11/1445常用抗結(jié)核病藥物

異煙肼〔isoniazid，INH，H〕2統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZE/4HR間歇用藥方案2H3R3Z3E3/4H3R32021/11/1446統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案2021/11/1統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZSE/4-6HR間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E32021/11/1447統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案2021/11/1統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZ/4HR間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R32021/11/1448統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案2021/11/1耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者到達(dá)高治愈率治療：依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用藥史，選擇至少2—3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有5種藥物，穩(wěn)固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18—24個(gè)月。可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、對(duì)氨基水楊