無(wú)痛分娩的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrinciple)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)為降低產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高分娩質(zhì)量，在確保母嬰安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的臨床規(guī)范化操作及管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制訂了《分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)(2016版)》。概述自愿安全最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛最小程度地影響母嬰結(jié)局分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。

當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下，可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本課件主要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括：分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過(guò)敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。無(wú)痛分娩的適應(yīng)癥產(chǎn)婦自愿經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)無(wú)痛分娩的禁忌癥產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品要求麻醉機(jī)；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；搶救車(chē)，包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類(lèi)藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類(lèi)藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備場(chǎng)地要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無(wú)菌消毒房間實(shí)施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料；簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)(產(chǎn)婦本人或委托人)；開(kāi)放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。無(wú)痛分娩的流程連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。步驟：穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征；選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；若無(wú)異?，F(xiàn)象，注入首劑量，持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分；助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或藥物的濃度；觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的異常情況，填寫(xiě)分娩鎮(zhèn)痛記錄單；分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定時(shí)間15~30min。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。步驟：準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法推薦給藥方案：蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案。靜脈鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時(shí)，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體和胎兒的生命體征變化，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1)產(chǎn)婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；(6)危及母嬰生命安全等情況。危急情況的處理助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào)，通知救治團(tuán)隊(duì)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒(méi)有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。危急情況的處理即刻剖宮產(chǎn)流程建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。分娩鎮(zhèn)痛管理婦產(chǎn)科醫(yī)師：門(mén)診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉醫(yī)師：進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作；向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)；專(zhuān)人操作及管理；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。分娩鎮(zhèn)痛管理麻醉科護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；配置鎮(zhèn)痛泵；巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等；協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；登記、收費(fèi)；鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。分娩鎮(zhèn)痛管理助產(chǎn)士：開(kāi)放靜脈輸液通道；調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；條件容許時(shí)可增加導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩。分娩鎮(zhèn)痛管理2護(hù)理原則(NursingPrinciple)健康知識(shí)宣傳給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識(shí)，消除對(duì)分娩的恐懼與焦慮；及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵(lì)；告知分娩過(guò)程中胎兒是覺(jué)醒的、并主動(dòng)參與分娩活動(dòng)，母子共同努力。產(chǎn)前指導(dǎo)心理護(hù)理及時(shí)提供產(chǎn)程進(jìn)展的相關(guān)信息，樹(shù)立分娩信心。講解分娩相關(guān)知識(shí)，分析分娩痛的原因及作用；給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會(huì)其丈夫參與分娩活動(dòng)。提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。明確告知無(wú)痛分娩藥物對(duì)胎兒無(wú)負(fù)面影響；細(xì)心講解分娩過(guò)程狀況和解決方案，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行，消除緊張和恐懼心理；產(chǎn)前指導(dǎo)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)產(chǎn)前應(yīng)幫助孕婦保持個(gè)人衛(wèi)生清潔；臨產(chǎn)前注意合理健康營(yíng)養(yǎng)的飲食規(guī)劃；保持良好的睡眠質(zhì)量；攝入充足營(yíng)養(yǎng)食物和水分以?xún)?chǔ)備能量，保證分娩時(shí)有充足的分娩產(chǎn)力。產(chǎn)前指導(dǎo)無(wú)痛分娩過(guò)程鎮(zhèn)痛護(hù)理鎮(zhèn)痛前囑產(chǎn)婦排空膀胱監(jiān)測(cè)胎心、宮縮、羊水性質(zhì)及宮口擴(kuò)張情況，產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，測(cè)量生命體征，并記錄，建立靜脈輸液通道協(xié)助麻醉醫(yī)生安全置管，協(xié)助產(chǎn)婦擺好硬膜外穿刺體位產(chǎn)前指導(dǎo)無(wú)痛分娩過(guò)程鎮(zhèn)痛護(hù)理穿刺成功后協(xié)助麻醉醫(yī)生固定好麻醉導(dǎo)管將產(chǎn)婦取半臥或左側(cè)臥位，防止出現(xiàn)仰臥位綜合征正確評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛，從而評(píng)估鎮(zhèn)痛藥物的作用應(yīng)了解麻醉藥理作用不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生產(chǎn)前指導(dǎo)環(huán)境準(zhǔn)備-適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備建立靜脈通道；監(jiān)測(cè)生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合。產(chǎn)中護(hù)理給予積極情緒安撫和正確指導(dǎo)；宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸的正確方式；鼓勵(lì)產(chǎn)婦多飲水、進(jìn)食，補(bǔ)充體力；進(jìn)行排尿反射性刺激宮縮，縮短產(chǎn)程；為保證分娩順利，盡量指導(dǎo)產(chǎn)婦取最舒適體位；可按摩或播放舒緩音樂(lè)幫助產(chǎn)婦肌肉放松；待胎兒分娩出后，給予子宮收縮劑促進(jìn)宮收縮。產(chǎn)中護(hù)理觀察產(chǎn)后反應(yīng)識(shí)別麻醉并發(fā)癥觀察產(chǎn)婦生命體征密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，特別是宮縮情況（在鎮(zhèn)痛效果最好時(shí)維持有效宮縮，必要時(shí)加用催產(chǎn)素）觀察胎兒情況。產(chǎn)后護(hù)理感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件導(dǎo)入一導(dǎo)入二7

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湯姆·索亞歷險(xiǎn)記（節(jié)選）導(dǎo)入一今天給同學(xué)們講一位大作家的故事。大作家有一次到某地旅店投宿，別人事先告知他此地蚊子特別厲害。他在服務(wù)臺(tái)登記房間時(shí)，一只蚊子正好飛來(lái)。作家對(duì)服務(wù)員說(shuō)：“早聽(tīng)說(shuō)貴地蚊子十分聰明，返回果不其然，它竟會(huì)預(yù)先來(lái)看我登記的房間號(hào)碼，以便晚上對(duì)號(hào)光臨，飽餐一頓?！狈?wù)員聽(tīng)后不禁大笑。結(jié)果那一夜作家睡得很好，因?yàn)榉?wù)員也記住了房間號(hào)碼，提前進(jìn)房做好了滅蚊防蚊的工作。導(dǎo)入二返回他，是一個(gè)活潑可愛(ài)的孩子；

他，是一個(gè)機(jī)智勇敢的孩子；

他，是一個(gè)貪玩調(diào)皮的孩子；

他，也是一個(gè)具有男子氣概的孩子；

他，就是湯姆·索亞。讓我們走進(jìn)課文，跟著湯姆一起去探險(xiǎn)。作者簡(jiǎn)介

馬克·吐溫（1835—1910），美國(guó)小說(shuō)家。他是美國(guó)文學(xué)史上的一個(gè)里程碑，美國(guó)批判現(xiàn)實(shí)主義文學(xué)的奠基人，世界短篇小說(shuō)大師。馬克·吐溫是他的筆名。

主要作品：《湯姆·索亞歷險(xiǎn)記》《哈克貝利·費(fèi)恩歷險(xiǎn)記》《百萬(wàn)英鎊》等。指人因痛苦而發(fā)出聲音。（好些人）大聲地叫或說(shuō)。欣喜得像發(fā)了狂。形容高興到了極點(diǎn)。和多人聚集到一起，形成了隊(duì)伍。嘲笑戲弄。EBCADA.欣喜若狂B.呻吟C.喧嚷D.成群結(jié)隊(duì)E.嘲弄默讀課文，說(shuō)說(shuō)課文可以分為幾部分。整體感知第一部分（１）：寫(xiě)兩個(gè)孩子失蹤后，他們的親人無(wú)比悲痛。第二部分（2—3）：寫(xiě)兩個(gè)孩子脫險(xiǎn)歸來(lái)，全村歡慶。第三部分（4—5）：寫(xiě)湯姆講述歷險(xiǎn)過(guò)程，休養(yǎng)身體。

第四部分（6—15）：寫(xiě)湯姆探望伙伴，并得知印江·喬埃被封在洞里。用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言概括本文的故事情節(jié)。最后寫(xiě)湯姆講述歷險(xiǎn)過(guò)程，并探望小伙伴。先寫(xiě)兩個(gè)孩子失蹤，小鎮(zhèn)陷入悲傷之中；接著寫(xiě)他們脫險(xiǎn)回家，全村歡慶；開(kāi)頭寫(xiě)圣彼得堡鎮(zhèn)“仍然籠罩在一片悲傷之中”，從“仍然”一詞中，你讀出了什么？?jī)蓚€(gè)孩子失蹤，令人們悲傷不已，“仍然”表明了悲傷持續(xù)的時(shí)間之長(zhǎng)。生動(dòng)地表現(xiàn)了薩契爾太太悲痛欲絕的心情。人們聽(tīng)見(jiàn)她呼喊孩子，看見(jiàn)她每次抬起頭側(cè)耳聽(tīng)上好久，然后一邊呻吟著一邊軟弱無(wú)力地垂下頭去，那情景真是讓人心碎。課文先極力渲染人們找不到孩子時(shí)的悲傷，后近乎夸張地描繪孩子脫險(xiǎn)歸來(lái)后的歡樂(lè)場(chǎng)面，這樣寫(xiě)有什么樣的表達(dá)效果？先大悲，再大喜，前后形成巨大的反差，使小說(shuō)充滿波瀾和戲劇色彩。第3自然段中，人們握著撒切爾太太的手，為什么“滿肚子的話想說(shuō)又說(shuō)不出”？因?yàn)槿藗儽緛?lái)對(duì)找到兩個(gè)孩子已經(jīng)沒(méi)抱什么希望，現(xiàn)在看到他們平安歸來(lái)，所以激動(dòng)得“想說(shuō)又說(shuō)不出來(lái)”?？蓯?ài)又有點(diǎn)虛榮心淘氣頑皮湯姆躺在一張沙發(fā)上，身邊圍滿了熱切的聽(tīng)眾。他給他們講著這次精彩的歷險(xiǎn)過(guò)程，同時(shí)還夸張地吹噓了一番。從這句話可以看出，貝奇當(dāng)時(shí)的精神意志已經(jīng)徹底垮掉，如果不是湯姆，她很難脫離險(xiǎn)境。從側(cè)面襯托出湯姆的堅(jiān)強(qiáng)和勇敢。而她卻讓他別拿這些無(wú)聊的謊話來(lái)煩她，因?yàn)樗芾?，知道自己快要死了，她也愿意死掉。?自然段重點(diǎn)寫(xiě)湯姆和貝琪的身體不容易恢復(fù)，有什么用意？意在說(shuō)明這次探險(xiǎn)完全透支了他們的體力，從側(cè)面寫(xiě)出了這次歷險(xiǎn)的驚心動(dòng)魄。湯姆是個(gè)怎樣的孩子？你是從哪些地方看出來(lái)的？敢于探險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)這一次山洞歷險(xiǎn)之后，他不怕再去一趟。淘氣、頑皮。他在講歷險(xiǎn)經(jīng)過(guò)時(shí)，不忘添油