湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)一內(nèi)科萬鴻平

帕金森病的診治湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)一內(nèi)科帕金森病的診治1運動障礙性疾病(movementdisorders),又稱為錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一組以隨意運動遲緩、不自主運動、肌張力異常和姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多與基底核病變有關(guān)

概述

運動障礙性疾病(movementdisorders),又稱2基底核

神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì)—紋狀體環(huán)路紋狀體—蒼白球環(huán)路尾狀核殼核蒼白球丘腦底核黑質(zhì)概述

與疾病有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)

神經(jīng)遞質(zhì)DA、Ach、GABA、5-HT等基底核神經(jīng)纖維環(huán)路皮質(zhì)—皮質(zhì)環(huán)路尾狀核殼核3基底核病變所表現(xiàn)的姿勢與運動異常被稱作錐體外系癥狀分為三類，即肌張力異常（過高或過低）、運動遲緩、異常不自主運動（震顫、舞蹈癥、投擲癥、手足徐動癥、肌張力障礙）一般沒有癱瘓，感覺及共濟運動也不受累概述

基底核常見病變基底核病變所表現(xiàn)的姿勢與運動異常被稱作錐體外系癥狀4黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強直少動多動肌張力低下

帕金森病投擲癥舞蹈癥概述

基底核常見病變黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變紋狀體、丘腦底核病變肌強直5

Parkinson’sdisease，PD帕金森病Parkinson’sdisease，PD帕金森病6帕金森病

主要內(nèi)容概述

病因、發(fā)病機制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療帕金森病主要內(nèi)容概述7帕金森病小講課課件8從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(WorldParkinson'sDiseaseDay)。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日。

從1997年開始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”9我國65歲人群患病率為1700/10萬，隨年齡增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震顫麻痹，是一種常見于中老年的神經(jīng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙為主要特征概述

我國65歲人群患病率為1700/10萬，隨年齡增加而升高，男10

環(huán)境因素

MPTP（一種嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶）在人和猴均可誘發(fā)典型的帕金森綜合征MPTP在化學結(jié)構(gòu)上與某些殺蟲劑和除草劑相似，因此認為環(huán)境中與該神經(jīng)毒結(jié)構(gòu)類似的化學物質(zhì)可能是帕金森病的病因之一

病因及發(fā)病機制

環(huán)境因素MPTP（一種嗜神經(jīng)毒1-甲基4-苯基1,11

遺傳因素

約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，目前至少發(fā)現(xiàn)有10個單基因（Park1~10）與家族性帕金森病連鎖的基因位點，已有6個與家族性帕金森病相關(guān)的致病基因被克隆病因及發(fā)病機制

遺傳因素約10%有家族史，絕大多數(shù)為散發(fā)性，目前至少發(fā)現(xiàn)12

神經(jīng)系統(tǒng)老化

衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)生于中老年人有資料顯示30歲以后，隨年齡增長，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元開始退行性變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退行性變程度與發(fā)病有關(guān)病因及發(fā)病機制

神經(jīng)系統(tǒng)老化衰老只是帕金森病的促發(fā)因素帕金森病主要發(fā)13目前認為帕金森病并非單因素所致，而是多因素交互作用下發(fā)病環(huán)境因素遺傳因素生理老化氧化應激線粒體功能紊亂鈣超載炎性/免疫反應興奮毒性細胞凋亡黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡臨床癥狀病因及發(fā)病機制

多因素交互作用

目前認為帕金森病并非單因素所致，而是多因素交互作用下發(fā)病14基本病變

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewybodies）主要表現(xiàn)兩大病理特征病理及生化病理基本病變黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性15a.黑質(zhì)萎縮b.與正常對照比較Parkinson病a.黑質(zhì)致密部Lewy體

(H&E染色)b.改良Bielschowsky銀染技術(shù)病理及生化病理

a.黑質(zhì)萎縮Parkinson病病理及生化病理16生化病理

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性紋狀體多巴胺遞質(zhì)濃度顯著降低（降低70-80%以上)臨床癥狀多巴胺遞質(zhì)降低的程度與患者的癥狀嚴重度相一致病理及生化病理

生化病理黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失黑質(zhì)-紋狀體多巴17紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運動功能DAACh帕金森病

病理及生化病理生化病理

紋狀體黑質(zhì)脊髓前角運動神經(jīng)元調(diào)節(jié)運動功能DAACh帕金森病18多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對亢進生化病理

病理及生化病理

多巴胺拮抗乙酰膽堿紋狀體多巴胺含量顯著降低，造成乙酰膽堿19平均發(fā)病年齡約55歲，多于60歲以后發(fā)病，偶有40歲以下發(fā)病者，男略多于女，隱匿起病，緩慢進展臨床癥狀：運動癥狀和非運動癥狀臨床表現(xiàn)

平均發(fā)病年齡約55歲，多于60歲以后發(fā)病，臨床表現(xiàn)20主要臨床特征

運動癥狀

1．靜止性震顫（statictremor）2．肌強直（rigidity）3．運動遲緩（bradykinesia）4．姿勢障礙（posturalinstability)

臨床表現(xiàn)

一側(cè)上肢同側(cè)下肢對側(cè)上肢及下肢主要臨床特征運動癥狀臨床表現(xiàn)一側(cè)上肢同211、拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作，節(jié)律4~6Hz，安靜時出現(xiàn)，隨意運動減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失2、常為首發(fā)癥狀(60%-70%)，一側(cè)上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現(xiàn)~靜止性震顫

1、拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作22

鉛管樣強直：肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管；

齒輪樣強直：若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動齒輪，是肌強直與靜止性震顫疊加所致。臨床表現(xiàn)~肌強直（肌張力增高）鉛管樣強直：肌強直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時受累，被動運動關(guān)節(jié)阻23一般性表現(xiàn)：動作啟動困難自主動作變慢、幅度變小重復動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手擺動減少流涎言語減少，語音低沉單調(diào)臨床表現(xiàn)~運動遲緩

一般性表現(xiàn)：特殊表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)~運動遲緩24面具臉(maskedface)：表情肌活動少雙眼凝視瞬目減少流涎臨床表現(xiàn)~運動遲緩面具臉(maskedface)：臨床表現(xiàn)~運動遲緩25小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)~運動遲緩

小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)~運動遲緩26站--屈曲體姿行--步態(tài)異常早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失晚期自坐位、臥位起立困難；小步前沖，不能及時止步（前沖步態(tài)或慌張步態(tài)）；行走中全身僵硬，不能動彈（“凍結(jié)”現(xiàn)象）轉(zhuǎn)彎--平衡障礙轉(zhuǎn)彎時軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動臨床表現(xiàn)~姿勢障礙

站--屈曲體姿臨床表現(xiàn)~姿勢障礙27非運動癥狀1.感覺障礙：早期出現(xiàn)睡眠障礙，中晚期常有肢體麻木，部分有不安腿綜合征。2.自主神經(jīng)功能障礙：便秘、多汗、脂溢性皮炎、流涎，后期可出現(xiàn)性功能障礙、排尿困難、體位性低血壓。3.精神障礙：半數(shù)患者伴有抑郁、焦慮，少數(shù)患者晚期出現(xiàn)認知障礙、癡呆、幻覺，其中視幻覺多見。臨床表現(xiàn)

非運動癥狀1.感覺障礙：早期出現(xiàn)睡眠障礙，中晚期常有肢28并發(fā)癥晚期由于嚴重的肌強直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。常并發(fā)肺炎、跌傷和褥瘡。臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥晚期由于嚴重的肌強直和關(guān)節(jié)僵硬，致臥床不起。臨床表29血、腦脊液常規(guī)檢查均無異常CT、MRI檢查亦無特征性改變功能性腦影像PET或SPECT檢查有輔助診斷價值嗅覺測試：早期患者嗅覺減退經(jīng)顱超聲（transcranialsonography,TCS）探測黑質(zhì)回聲心臟交感神經(jīng)元的功能

輔助檢查

血、腦脊液常規(guī)檢查均無異常輔助檢查30帕金森病診斷標準是中老年發(fā)病，緩慢進展性病程必備運動遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)障礙中的一項偏側(cè)起病左旋多巴治療敏感

具備上述條件可做出臨床診斷診斷

帕金森病診斷標準是中老年發(fā)病，緩慢進展性病程診斷31繼發(fā)性帕金森綜合征藥物外傷感染中毒腦動脈硬化有明確病因可尋，如相關(guān)病史是鑒別診斷的關(guān)鍵鑒別診斷

繼發(fā)性帕金森綜合征藥物外傷感染中毒腦動脈硬化有明確病因可尋，32伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征

常以強直、少動為主靜止性震顫很少見以雙側(cè)起病（除皮質(zhì)基底節(jié)變性外）對左旋多巴治療不敏感所伴發(fā)的帕金森癥狀特點這類神經(jīng)變性疾病有些有遺傳性，有些為散發(fā)，除程度不一的帕金森癥狀外，還有其他癥狀鑒別診斷

伴發(fā)于其他神經(jīng)變性疾病的帕金森綜合征常以強直、少動為主所伴33鑒別診斷

肝豆狀核變性（Wilsondisease，WD)青少年發(fā)病，一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫，隨意運動加重，靜止減輕肝損害、角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍蛋白、銅氧化酶降低，尿銅升高頭顱CT/MRI可見雙側(cè)豆狀核異常鑒別診斷肝豆狀核變性（Wilsondisease，W34多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床、病理分為：紋狀體黑質(zhì)變性（SND）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）、Shy-Drager綜合征（SDS）第一節(jié)帕金森病

鑒別診斷多系統(tǒng)萎縮（Multiplesystematrophy，35早期患者必需與下列疾病鑒別特發(fā)性震顫：1/3有家族史，姿勢性或動作性震顫，飲酒或服用普萘洛爾后震顫減輕。抑郁癥：無肌強直、震顫，抗抑郁藥治療有效。腦血管病：急性起病，影像學表現(xiàn)。鑒別診斷

早期患者必需與下列疾病鑒別特發(fā)性震顫：1/3有家族史，姿勢性36（一）治療原則

1.綜合治療藥物治療手術(shù)治療康復治療心理治療首選只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展治療

（一）治療原則1.綜合治療藥物治療手術(shù)治療康復治療心理治療372.用藥原則不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點，而且要考慮患者的年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟承受能力等因素

治療

以達到有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量為目標。小劑量開始，緩慢遞增—“細水長流、不求全效”以最小劑量達到滿意的效果；個體化

2.用藥原則不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點，而且要38延緩疾病進展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時盡量減少藥物的不良反應和并發(fā)癥。治療的目標治療

延緩疾病進展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時盡量391.保護性治療目的延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀藥物

單胺氧化酶B型抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）維生素E多巴胺受體激動劑輔酶Q10

（二）藥物治療治療

1.保護性治療目的延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀藥物401）早期用藥時機選藥原則治療藥物暫緩癥狀性治療、堅持工作、參與社會活動、醫(yī)學體療根據(jù)年齡段、是否伴有智能減退、相關(guān)癥狀.1、抗膽堿能藥：苯海索用于震顫明顯的年輕患者閉角型青光眼、前列腺肥大禁用。2、金剛烷胺：對少動、強直、震顫有改善作用，對異動癥有治療作用哺乳期禁用3、復方左旋多巴：是治療本病最基本最有效的藥，對震顫、強直、運動遲緩均有效。分為標準片、控釋劑、彌散型。閉角型青光眼、精神病禁用4、多巴胺受體激動劑：麥角類和非麥角類，早期年輕患者首選5、單胺氧化酶B抑制劑：司來吉蘭阻止腦內(nèi)多巴胺降解，增加多巴胺濃度。禁與5-羥色胺再攝取抑制劑合用。6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：恩他卡朋，抑制左旋多巴在外周代謝，使血漿左旋多巴濃度保存穩(wěn)定。單用無效，復合制劑可用于疾病早期治療

2.癥狀性治療暫緩癥狀性治療、堅持工作、參與社會活動、醫(yī)學體療根據(jù)年齡段、412.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-II級）治療

選藥原則

1）老年前期（<65歲）患者,不伴智能減退2）老年期（≧65歲）患者，或伴智能減退2.癥狀性治療早期帕金森病治療（Hoehn-YahrI-I42不伴智能減退的老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動劑②MAO-B抑制劑，或加用維生素E③金剛烷胺；若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥④復方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑，即達靈復（Stalevo）⑤復方左旋多巴：一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用出現(xiàn)認知功能減退，或因特殊工作之需，需要顯著改善運動癥狀，復方左旋多巴也可作為首選治療

不伴智能減退的老年前期（<65歲）患者①非麥角類DR激動劑出43伴智能減退的老年期（≧65歲）患者①首選復方左旋多巴，必要時可加用多巴胺受體激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑②盡可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有嚴重震顫治療

伴智能減退的老年期（≧65歲）患者①首選復方左旋多巴，必要時44中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級)早期階段首選多巴胺受體激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段時，應添加復方左旋多巴治療首選低劑量復方左旋多巴治療的患者，發(fā)展至中期階段時，癥狀改善也不顯著，此時應增加劑量，或添加多巴胺受體激動劑、司來吉蘭或金剛烷胺，或COMT抑制劑治療

中期帕金森病治療(Hoehn-YahrIII級)早期階段45晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級)繼續(xù)力求改善運動癥狀處理伴發(fā)的運動并發(fā)癥和非運動癥狀治療

晚期帕金森病治療(Hoehn-YahrIV-V級)繼續(xù)力46治療包括藥物劑量、用法等治療方案調(diào)整手術(shù)治療（腦深部電刺激術(shù)）（1）運動并發(fā)癥的治療：運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是晚期患者在治療中最棘手的副作用治療

治療包括（1）運動并發(fā)癥的治療：運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥47癥狀波動治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物②“開-關(guān)”現(xiàn)象：處理困難，可試用多巴胺受體激動劑

治療

癥狀波動治療：①療效減退或劑末惡化：可增加每日服藥次數(shù)或增加48異動癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，可累及頭面部、四肢、軀干異動癥的治療主要有三種形式：①劑峰異動癥②雙相異動癥③肌張力障礙治療

異動癥：不自主的舞蹈樣、肌張力障礙樣動作，可累及頭面部、四肢49①劑峰異動癥出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)減少復方左旋多巴單次劑量可減輕多動現(xiàn)象晚期患者需同時加用多巴胺受體激動治療

①劑峰異動癥出現(xiàn)在血液藥物濃度高峰期治療50②雙相異動癥（在劑初和劑末均可出現(xiàn)）增加復方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)加用多巴胺受體激動劑治療

②雙相異動癥增加復方左旋多巴每次用藥劑量及服藥次數(shù)治療51清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體激動劑，或在起床前服用彌散型多巴絲肼或標準片發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對復方左旋多巴用量作相應的增減治療

③肌張力障礙清晨服藥之前足或小腿痛性肌痙攣，可在睡前服用復方左旋多巴控釋52非運動癥狀治療自主神經(jīng)功能障礙精神障礙帕金森病的非運動癥狀：感覺障礙治療

非運動癥狀治療自主神經(jīng)功能障礙精神障礙帕金森病的53包括麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常見，睡前需加用復方左旋多巴控釋片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受體激動劑，或復方左旋多巴控釋片

感覺障礙的治療治療

包括麻木、疼痛、痙攣、睡眠障礙、嗅覺障礙等。其中睡眠障礙很常54便秘泌尿障礙位置性低血壓增加飲水量和高纖維含量的食物停用抗膽堿能藥應用助便藥減少晚餐后的攝水量也可試用奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥睡眠應增加鹽和水的攝入量時抬高頭位；可穿彈力褲不要快速從臥位起來米多君治療有效自主神經(jīng)功能障礙的治療治療

便秘泌尿障礙位置性增加飲水量和高纖維含量的食物減少晚餐后的攝55精神障礙的治療首先考慮依次逐減或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、多巴胺受體激動劑仍有癥狀，將復方左旋多巴逐步減量對經(jīng)藥物調(diào)整無效的嚴重精神癥、意識模糊可加用抗精神病藥對于認知障礙和癡呆，可