臨床藥師麻醉藥品處方的點評癌痛規范化治療示范病房1精選課件制定用藥方案—助手藥品供應—聯絡員患者教育—伙伴規范化管理—監督者癌痛臨床藥師的工作定位處方點評的依據依據：2010年《醫院處方點評管理規范》（試行）處方書寫的規范性（合法性）：

2007年《處方管理辦法》

2005年《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》藥物臨床使用的適宜性（合理性）：

2007年《麻醉藥品臨床應用指導原則》

2011年《成人癌痛臨床實踐指南》2013年《浙江省癌痛規范化治療示范病房相關制度與流程》

3精選課件浙江省癌痛示范病房檢查標準-------處方管理評價方法：抽取門（急）診麻醉藥品處方20張，處方基本信息、診斷、藥物通用名、規格、用法用量、處方量應符合《處方管理辦法》規定；模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對大劑量處方的操作流程。檢查細則：每張不合格處方扣1分，最多扣除6分為門（急）診癌痛患者開具麻、精一藥品符合《處方管理辦法》有關規定4精選課件浙江省癌痛示范病房檢查標準-------處方管理評價方法：取病區麻醉藥品處方5張，根據病歷號調取電子病歷審核藥物選擇是否符合疼痛評估，劑量是否符合滴定劑量若是滴定用藥，用藥否符合滴定規范是否有聯用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方是否有非術后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方檢查細則：一例不符合扣1分，最多扣2分能夠結合患者的病情，給予合適劑量的止痛藥物（2分）5精選課件

浙江省癌痛示范醫院檢查標準---升級版

《處方管理辦法》

第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：（一）二級以上醫院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。7精選課件不同藥物處方限量門（急）診普通病人門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛病人麻，精一注射劑1次常量3日常量麻，精一緩、控釋制劑7日常量15日常量麻、精一其他劑型3日常量7日常量二類精神藥品7天常量鹽酸哌替啶一次用量，僅限于醫療機構內使用住院患者應當逐日開具，每張處方為1日常用量。

麻、一精藥品處方用量8精選課件《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》第二十一條醫療機構應當為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應的病歷。麻醉藥品注射劑型僅限于醫療機構內使用或者由醫務人員出診至患者家中使用；醫療機構應當為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者建立隨診或者復診制度，并將隨診或者復診情況記入病歷。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在急診藥房配藥。9精選課件麻醉、精一藥品處方資格授予流程組織培訓考核合格者授予處方權醫療機構下發紅頭文件定期上報衛生行政部門醫師開具處方藥劑科、醫務科留存醫生名單及簽字留樣10精選課件3.藥品未使用通用名、劑量單位漏寫4.藥師沒有雙簽2.麻藥處方修改后沒有醫生簽名+日期1.沒有麻、精一藥品專用處方。處方檢查中發現的問題7.長期使用的門診癌痛患者無每3個月復診或隨診記錄5.處方前記書寫不規范，如病歷號未寫等6.病歷未有處方權的醫師簽字或代簽8.超大劑量使用麻醉藥品沒有會診；超15天用量11精選課件處方效果圖電子麻方帶來的好處在住院部，醫生不用對住院的病人每天寫重復信息，對有劑量調整的稍做修改，打印后簽名即可，節省大量的工作時間在門診，保存大量日常門診處方、歷史處方、病人的就診記錄，可以隨時調用對于非腫瘤專科或外科醫生，電子處方減輕工作負擔，解除以前由于麻煩而不愿開的顧慮電子處方更方便修改，不會象手工處方因為寫錯字而經常作廢

電子處方更規范，符合GPM疼痛規范化治療要求

對于藥劑科等藥品處方管理部門，電子處方清晰，更方便管理，并能防止處方流弊處方管理（8分）評價方法：取病區麻醉藥品處方5張，根據病歷號調取電子病歷審核藥物選擇是否符合疼痛評估，劑量是否符合滴定劑量若是滴定用藥，用藥否符合滴定規范是否有聯用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方是否有非術后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方檢查細則：一例不符合扣1分，最多扣2分能夠結合患者的病情，給予合適劑量的止痛藥物（2分）14精選課件目前癌痛治療現狀癌痛評估不充分，盲目治療止痛治療缺乏短效滴定階段給藥途徑、藥物選擇比較隨意爆發痛的治療有待規范對止痛藥副作用的預防、治療不規范對協同鎮痛藥物缺乏使用經驗15精選課件癌痛的評估

全面、動態、量化、常規16精選課件數字分級法面部表情評估法癌痛的評估17精選課件無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

23

4

5678910NRS18精選課件NRS評分如何評估4分這個關鍵點？影響睡眠！非甾體類消炎藥無效！患者主動索取止痛藥！19精選課件面部表情評分量表20精選課件癌痛治療目標

盡可能24小時內控制疼痛；NRS評分≥4分說明疼痛控制不達標！

患者疼痛NRS評分≤3分；24h疼率≤3次；3天內完成滴定；21精選課件嗎啡滴定方法：1.按時給藥（EAPC歐洲版）2.按需給藥（NCCN美國版）

3.奧施康定聯合嗎啡滴定（兼有按時、按需2種方法的特點）22精選課件

嗎啡滴定目的：充分迅速的控制疼痛重度疼痛應在24小時內得到緩解確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用24NCCN滴定策略9/13/20239/13/20239/13/2023NCCN滴定策略24小時后計算出前24小時的嗎啡總量同時處方爆發性疼痛的嗎啡劑量轉換成等效劑量的長效阿片類藥物9/13/2023NCCN滴定流程舉例時間NRS

藥物

評價點12:34

5嗎啡片5mg

1小時3分14:35

5嗎啡片5mg

1小時2分18:51

6嗎啡片5mg

1小時3分20:13

4嗎啡片5mg

1小時5分21:15

5嗎啡針3mg

30分鐘2分03:40

6嗎啡片10mg

1小時3分11:00

5嗎啡片10mg

1小時3分9/13/2023NCCN滴定流程舉例

累計24h共使用即釋嗎啡片49mg轉換：奧施康定片15mgq12h奧施康定滴定法：2012年的EAPC阿片類藥物治療癌痛指南：

嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定，用這兩種劑型滴定時，均應按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發痛。30精選課件奧施康定滴定法：

綜合考慮疼痛程度、藥物治療安全性等多方面因素。

適用于慢性癌痛中度患者。

疼痛較嚴重或疼痛長期控制不滿意的患者不適合！

31精選課件奧施康定滴定法理論基礎：

奧施康定片10mg，藥物的即釋部分（38%）的劑量相當于即釋嗎啡片劑5.7mg-7.6mg，處于NCCN成人癌痛指南中阿片類藥物未耐受患者口服嗎啡滴定5-15mg的初始劑量范圍內！32精選課件奧施康定滴定法舉例（24小時）8:00NRS：5分奧施康定10mg9:004分嗎啡片5mg13:005分嗎啡片5mg18:004分嗎啡片5mg20:001分奧施康定10mg02:005分嗎啡片5mg04:005分嗎啡片5mg06:004分嗎啡片5mg奧施康定滴定法舉例（24小時）累計24小時劑量并換算：本例：奧施康定片20mgq12h嗎啡針10mg=嗎啡片30mg=奧施康定20mg=多瑞吉2.1mg34精選課件奧施康定滴定法可能產生的幾種現象1.用了10mgq12h，無需補充嗎啡片2.用了10mgq12h，嗎啡片只用了5-10mg？3.使用了多次嗎啡片，疼痛一點也沒有好轉？奧施康定片10mgq12h奧施康定片10mgq12h，加輔助藥物轉用NCCN版滴定方法！35精選課件我國臨床應用的強阿片類緩釋制劑美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）多瑞吉（芬太尼透皮貼劑）

如何選擇應用？36精選課件奧施康定的優勢37精選課件芬太尼貼劑（骨架型）的特點6-8小時顯效不用于劑量滴定未達到阿片類藥物耐受不建議使用！無肝首過效應，代謝產物活性極低可以剪開（但不建議）口服還是首選！但對不能口服或者肝功能較差的患者可以首選。38精選課件癌性爆發痛

已經相對穩定的持續恰當控制的基礎（背景）疼痛患者的短暫疼痛強度增強的感受。

強度：中重度疼痛，NRS≥4分解救：24小時緩釋制劑劑量的10-20%！

39精選課件爆發痛：第一次爆發痛：前24h嗎啡總量×（10%—20%）第二次爆發痛：（前24h嗎啡總量﹢第一次解救量）×（10%—20%）第三次爆發痛：（前24h嗎啡總量﹢前兩次解救量）×（10%—20%）24h內發生三次以上爆發痛：前24h長效嗎啡總量＋前24h爆發痛時所有嗎啡的用量40精選課件2012EAPC阿片類藥物治療癌痛指南※未控基礎性疼痛所致的疼痛加重，應給予口服即釋阿片類藥物治療

※按時服用阿片類藥物時，要預先確定爆發痛的解救劑量

※爆發痛（如偶發疼痛）可通過口服、即釋阿片類藥物或芬太尼含片或鼻噴劑得到有效處理。對于一些患者而言，芬太尼含片或鼻噴劑較即釋口服阿片類藥物更適合，因其起效更迅速而止痛持續時間更短

※半衰期短的即釋阿片類藥物可用于治療預期性爆發痛，可在疼痛發作前20～30分鐘內給藥。41精選課件阿片類藥物副反應處理1.便秘：番瀉葉，杜密克2.惡心嘔吐:甲氧氯普胺，5-羥色胺拮抗劑3.譫妄：奧氮平4.皮膚瘙癢及皮疹：苯海拉明5.過度鎮靜及呼吸抑制：減量，納洛酮。42精選課件重視癌痛輔助用藥1.二、三階梯藥物可以聯合一階梯用藥2.骨轉移：非甾體類消炎藥（注意劑量、副反應）3.神經壓迫急性疼痛：糖皮質激素4.癌性神經病理性疼痛：阿米替林、加巴噴丁、曲馬多43精選課件根據癌痛規范化治療的內容設計點評表抽取使用阿片類緩控釋制劑的病歷填寫點評表統計點評結果反饋給臨床并采取干預措施促進合理用藥

調查醫院癌痛規范化治療的情況醫囑點評表醫囑點評表經過臨床藥師三年的努力，我院示范病房起到了一定的示范作用癌痛示范病房普通病房（除外科）點評總數合格數量點評總數合格數量2013年2季度7474201222014年2季度7168318602015年2季度8176510298病區癌痛病歷點評1住院號***98徐**肺惡性腫瘤5月31日患者肛塞消炎痛栓控制疼痛，但出現較明顯的胃腸道不適癥狀，且疼痛控制時間短，改用多瑞吉4.20mg外貼，未再訴疼痛。6月12日多瑞吉4.2mg外貼下有時感輕