人感染H7N9禽流感流行特征、疫情形勢與防控方案解析錢燕華無錫市疾病預防控制中心二O一二年六月二十八日人感染H7N9禽流感流行特征、疫情形勢與防控方案解析目錄一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形勢二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案目錄一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形勢二、人感染H7一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形勢一、人感染H7N9禽流感流行特征和疫情形勢病毒特征

病毒特征

病毒特征病毒特征人感染H7N9禽流感流行特征、疫情形勢與防控方案解析_-_下發課件_002病毒特征對家禽的致病性：HA裂解位點缺乏多個堿性氨基酸（單個精氨酸），提示對家禽的低致病性;對人的感染性：人類、禽類和環境樣品中分離的病毒之間具有較高同源性;HA上Q226L堿基替換，提示與哺乳動物呼吸道唾液酸受體α-2,6的結合能力增強；體外分析證實，所有三株病毒與α‐2,3和α‐2,6唾液酸受體都能結合，表明該病毒具備結合禽類和哺乳動物細胞的能力。耐藥性：M2蛋白的S31N變異，提示對金剛烷類抗病毒藥物耐藥;NA上無H275Y變異，該變異與甲型H1N1流感病毒的奧司他韋耐藥性相關;體外試驗表明對神經氨酸酶抑制劑（如奧司他韋和扎那米韋）都敏感，而對烷胺類藥物耐藥病毒特征對家禽的致病性：HA裂解位點缺乏多個堿性氨基酸（單全國人感染H7N9禽流感疫情截至2013年5月16日18時，全國10省份67縣區發現病例全國人感染H7N9禽流感疫情截至2013年5月16日18時全國人感染H7N9禽流感疫情全國人感染H7N9禽流感疫情全國人感染H7N9禽流感疫情全國人感染H7N9禽流感疫情全國人感染H7N9禽流感疫情病例的年齡性別特征全國人感染H7N9禽流感疫情病例的年齡性別特征全國人感染H7N9禽流感疫情病例職業構成（N=102）

全國人感染H7N9禽流感疫情江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

江蘇省共發生人感染H7N9禽流感確診病例27例，其中死亡病例8例。全省有8市有病例報告，主要集中在南京（11例）、蘇州（6例）和無錫（4例）三市。江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

江蘇省共發生人感染H7N9江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

人間分布江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

人間分布江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

人間分布江蘇省人感染H7N9禽流感疫情

人間分布人感染H7N9禽流感流行特征分析一、傳染源及傳染/感染來源

人感染H7N9禽流感流行特征分析一、傳染源及傳染/感染來源人感染H7N9禽流感流行特征分析截止4月22日，農業部門在2,582個活禽市場，8,798個家禽養殖場，337個家禽屠宰場，341個野生鳥類棲息地，227個豬屠宰場和633個環境監測點進行了采樣。來自全國22個省份，一共218,344個樣本接受了檢測。其中，39份從活禽市場采集到的陽性拭子標本中分離到了病毒：20株來自上海，12株來自江蘇，6株來自浙江，1株來自安徽。在江蘇南京野生鴿子的標本里也分離到一株病毒。

禽及環境樣品檢測一、傳染源及傳染/感染來源

人感染H7N9禽流感流行特征分析截止4月22日，農業部門人感染H7N9禽流感流行特征分析各省確診病例發病時間分布（截至2013年4月22日17時）一、傳染源及傳染/感染來源

人感染H7N9禽流感流行特征分析各省確診病例發病時間分布（人感染H7N9禽流感流行特征分析一、傳染源及傳染/感染來源

發病時間曲線人感染H7N9禽流感流行特征分析一、傳染源及傳染/感染來源人感染H7N9禽流感流行特征分析禽/動物—人

–通過密切接觸感染的禽、鳥類分泌物或排泄物感染，或通過飛沫傳播，或直接接觸病毒感染人—人？

–近距離密切接觸病人的呼吸道分泌物

二、傳播途徑人感染H7N9禽流感流行特征分析禽/動物—人二、傳播途徑人感染H7N9禽流感流行特征分析病例的暴露史

二、傳播途徑人感染H7N9禽流感流行特征分析二、傳播途徑人感染H7N9禽流感流行特征分析4起家庭聚集性病例

–上海父子3人

–上海夫妻2人

–江蘇父女2人（1例確診）

–北京確診女童和無癥狀攜帶者上海和江蘇家庭續發病例可能由指示病例傳染所致北京母女共同暴露于禽或其污染環境可能性大二、傳播途徑聚集性病例人感染H7N9禽流感流行特征分析4起家庭聚集性病例二、傳播人感染H7N9禽流感流行特征分析三、易感人群和高危人群人感染H7N9禽流感流行特征分析三、易感人群和高危人群人感染H7N9禽流感流行特征分析三、易感人群和高危人群對病人急性期血中細胞因子檢測發現

–趨化/炎性因子IP-10,MIG,MIP-1β,MCP-1,IL-6,IL-8以及IFN-α的水平明顯高于健康人

–與H5N1禽流感病毒感染所造成的“細胞因子風暴”類似

–提示細胞免疫因子升高可能是發生嚴重臨床表現的重要原因之一細胞因子人感染H7N9禽流感流行特征分析三、易感人群和高危人群對病人人感染H7N9禽流感流行特征分析四、潛伏期和傳染期病例（單次）禽類暴露到發病的時間（N=15）

人感染H7N9禽流感流行特征分析四、潛伏期和傳染期病例（單次人感染H7N9禽流感流行特征分析五、疾病譜/感染譜人感染H7N9禽流感流行特征分析五、疾病譜/感染譜人感染H7N9禽流感流行特征分析五、疾病譜/感染譜密切接觸者醫學觀察和檢測

90例病例的密切接觸者共1789人,密切接觸者中出現呼吸道癥狀的19人，其中14人為醫護人員，均采集了咽拭子，PCR均陰性所有密切接觸者中，除了上海1例確診病例為先前確診病例的丈夫外，未發現其他確診病例

H7N9的輕癥感染者很少（WHO）超過2000名確診病例的密切接觸者的監測和檢測，很少發現感染者檢測了超過2萬名ILI，只發現6例H7N9感染者。

人感染H7N9禽流感流行特征分析五、疾病譜/感染譜密切接觸者人感染H7N9禽流感流行特征分析六、我國內地地H7N9、H5N1和甲型H1N1流感比較

*死亡病例/重癥病例/甲型H1N1流感病例人感染H7N9禽流感流行特征分析六、我國內地地H7N9、H人感染H7N9禽流感疫情形勢

一、階段性認識和形勢研判

病例分布范圍擴大，仍以長三角地區病例高發除3起家庭聚集性疫情外，其他病例均為散發病例感染來源自禽類，直接接觸活禽和活禽市場暴露是發病的重要危險因素病毒從禽傳染人的能力明顯比H5N1禽流感病毒強

存在經接觸病人感染的可能性，即存在有限的人傳人，但病毒尚不具有持續人傳人能力

人感染H7N9禽流感疫情形勢一、階段性認識和形勢研判病例人感染H7N9禽流感疫情形勢

一、階段性認識和形勢研判

病例以中老年為主，男性多于女性重癥病例比例高，較高比例的病人有慢性基礎性疾病多數病人首次就診地點為綜合性醫院，開始抗病毒治療晚輕癥和無癥狀感染者比例仍不明確已初步顯示關閉活禽市場對控制疫情效果，但仍需進一步觀察發病人數將繼續增加，發病地區繼續擴大人類成為禽間病毒傳播的指示動物，病毒的禽間傳播監測和控制面臨巨大挑戰病毒向人體適應性進化的速度與方向無法預知人感染H7N9禽流感疫情形勢一、階段性認識和形勢研判病例人感染H7N9禽流感疫情形勢

二、未來應對需考慮的三種可能情形

病毒消失：SARS病毒長期存在，引起人的散發病例：H5N1–但病例數顯著多于H5N1–長期處于此狀態病毒通過變異和基因重組，易于人與人之間傳播

–目前是病毒向人體適應性進化的開端

–病毒基因發生新的重配，進化為人傳人病毒

–大流行：1918（H1N1）、1957（H2N2）、1968（H3N2）、2009（H1N1）、20XX（H7N9）？人感染H7N9禽流感疫情形勢二、未來應對需考慮的三種可能情人感染H7N9禽流感疫情形勢

人感染H7N9禽流感疫情形勢人感染H7N9禽流感疫情形勢

三、下一步關注什么？

人感染H7N9禽流感疫情形勢三、下一步關注什么？人感染H7N9禽流感疫情形勢

四、下一步工作重點和方向

1、監測和預警–加強對禽類（家禽、水禽、野禽）、動物（豬）和環境的檢測（存在及病毒變異）–加強哨點醫院ILI的檢測和采樣檢測–強化不明原因肺炎/監測病例/重癥肺炎/SARI病例的監測和采樣監測（早期發現可疑病例）–職業人群/一般人群血清學監測和采樣檢測2、流行病學調查–危險因素，聚集性病例（人與人之間傳播的重要依據）–感染來源溯源：活禽市場-二級批發市場-養殖場人感染H7N9禽流感疫情形勢四、下一步工作重點和方向1、人感染H7N9禽流感疫情形勢

四、下一步工作重點和方向

3、實驗室檢測方法開發

–適用于基礎快速診斷的檢測方法（等溫擴增）

–適用于人群血清學調查的檢測方法（HI，ELISA？）4、疫情通報和風險溝通

–第一時間通報疫情（自我防護）

–風險評估和新聞發布5、健康教育和健康促進

–正確認識疾病造成的風險

–推行良好的衛生習慣（洗手、呼吸道禮節）

–食品加工和飲食方式

人感染H7N9禽流感疫情形勢四、下一步工作重點和方向3、人感染H7N9禽流感疫情形勢

四、下一步工作重點和方向

6、部門合作

–現場和實驗室

–疾控和醫療部門（抗病毒藥物的效果評估）

–衛生和農林等部門7、疫情應對的準備

–預案和技術方案

–聯防聯控機制人感染H7N9禽流感疫情形勢四、下一步工作重點和方向6、二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第二版）二、人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第二版）一、病例的發現和報告人感H7N9禽流感病例臨床表現：一、癥狀、體征和臨床特點1、患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。2、重癥患者病情發展迅速，多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。一、病例的發現和報告人感H7N9禽流感病例臨床表現：一、病例的發現和報告人感H7N9禽流感病例臨床表現：二、實驗室檢查1.血常規。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3、病原學檢測及相關檢測：（1）甲型流感病毒抗原篩查。（2）核酸檢測。（3）病毒分離。（4）動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。一、病例的發現和報告人感H7N9禽流感病例臨床表現：一、病例的發現和報告人感H7N9禽流感病例臨床表現：三、胸部影像學檢查

發生肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）時，病變分布廣泛。一、病例的發現和報告人感H7N9禽流感病例臨床表現：一、病例的發現和報告（一）病例定義1、疑似病例：參照《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》定義

符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。問題1、是否所有臨床表現都具備？2、抗原檢測不敏感，假陰性比例較高3、疑似病例判斷主要依賴臨床醫生4、考慮重癥病例偏重，輕癥病例偏輕5、病例定義考慮了篩查因素，未明確流行病學監測定義。防控方案第二版取消監測病例定義一、病例的發現和報告（一）病例定義1、疑似病例：參照《人感染一、病例的發現和報告原則：1、疑似病例的發現和報告以提高敏感性為原則2、臨床表現應考慮隱性感染、輕癥病例、重癥病例的存在3、門診監測和篩查病例中抗原檢測陰性應重視臨床表現和流行病學接觸史4、病原學檢測中核酸檢測比抗原檢測更可靠5、應重視臨床醫生診斷的疑似病例（包括重癥肺炎、不明原因肺炎等）的實驗室檢測正確把握疑似病例定義：一、病例的發現和報告原則：正確把握疑似病例定義：一、病例的發現和報告2、確診病例：參照《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》

符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。3、聚集性病例：

是指7天內在小范圍（如一個家庭、一個社區等）發現2例及以上，提示可能存在人際傳播或因共同暴露而感染的人感染H7N9禽流感確診病例或疑似病例（聚集性病例中至少有1例確診病例）。新增一、病例的發現和報告3、聚集性病例：新增一、病例的發現和報告（二）發現和報告1、各級各類醫療機構對就診的流感樣病例，要詢問其禽類或活禽市場的暴露史，重點關注從事活禽養殖、屠宰、販賣、運輸等行業的人群2、在發現人感染H7N9禽流感疑似病例、確診病例后，應當分別于24小時和2小時內通過中國疾病監測信息管理系統進行網絡直報。報告疾病類別選擇“其他傳染病”中“人感染H7N9禽流感”。3、尚不具備網絡直報條件的醫療機構，應當以最快的通訊方式（電話、傳真等）向當地縣級疾控中心報告，并寄出傳染病報告卡，縣級疾控中心在接到報告后立即進行網絡直報。加強不明原因肺炎病例和流感樣病例監測一、病例的發現和報告（二）發現和報告加強不明原因肺炎病例和流一、病例的發現和報告（三）病例的診斷1、2013年4月8日衛生部下發的《人感染H7N9禽流感病例診斷程序》目前尚未取消。2、人感染H7N9禽流感病例由發生地省級衛生行政部門組織省級臨床專家組結合病例的流行病學史、臨床表現、省級疾病預防控制中心檢測結果進行診斷，診斷權限還在省級專家組。3、各市檢測人感染H7N9禽流感病例標本仍應送省CDC流感網絡實驗室檢測、復核4、醫療機構和各市流感網絡實驗室檢測結果作為病例診斷的依據。一、病例的發現和報告（三）病例的診斷二、流行病學調查、采樣與檢測（一）流行病學調查1、縣級疾控中心接到轄區內醫療機構報告的人感染H7N9禽流感確診病例后，應當按照中國疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病學調查方案》進行調查。2、對于單例病例，調查內容主要包括病例基本情況、發病就診經過、臨床表現、實驗室檢查、診斷和轉歸情況、病例家庭及家居環境情況、暴露史、密切接觸者情況等。對病例可能暴露的禽類飼養或交易等場所，應當采集禽類糞便、籠具涂拭標本等環境標本開展病原學檢測。必要時根據調查情況組織開展病例主動搜索。二、流行病學調查、采樣與檢測（一）流行病學調查二、流行病學調查、采樣與檢測（一）流行病學調查3、對于聚集性病例，在上述工作基礎上，要立即排查疑似病例，并重點調查病例的暴露史及病例之間的流行病學關聯，對從病例和環境標本中分離到的病毒進行同源性分析，明確是否存在人際傳播或因共同暴露而感染。二、流行病學調查、采樣與檢測（一）流行病學調查二、流行病學調查、采樣與檢測（二）調查內容和方法臨床資料

通過查閱病歷及化驗記錄、詢問診治醫生等方法，詳細了解病例的臨床表現、實驗室檢查結果、治療進展及轉歸等情況。病例家庭及家居環境情況

病例家庭及家居環境情況。通過詢問及現場調查了解病例家庭人員情況，家庭居住位置，家居環境，家禽、家畜飼養情況，病死家禽、家畜情況。二、流行病學調查、采樣與檢測（二）調查內容和方法二、流行病學調查、采樣與檢測病例發病前活動范圍及暴露史1.發病前7天內與禽畜接觸及防護情況：尤其是與病死禽畜2.發病前7天內與疑似或確診的H7N9禽流感病例接觸情況3.發病前7天內有無接觸其他不明原因嚴重急性呼吸道感染病例的情況。4.若病例無上述三項接觸史時，重點調查其發病前7天內的活動情況，以了解其可能的環境暴露情況，如是否到過禽流感疫區或曾出現病、死禽畜的地區旅行，是否到過農貿市場及動物養殖場所等。二、流行病學調查、采樣與檢測病例發病前活動范圍及暴露史二、流行病學調查、采樣與檢測（三）標本采集、運送與實驗室檢測應當盡早采集其上、下呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本），為避免標本反復凍融，保證標本檢測質量，采集的呼吸道標本每份分為3管，每管不少于1ml。應當采集發病7天內急性期血清以及與急性期血清采集時間間隔2-4周的血清標本等。血清標本每份分為2管，每管不少于0.5ml。當醫務人員懷疑病人感染H7N9禽流感病毒時二、流行病學調查、采樣與檢測（三）標本采集、運送與實驗室檢測二、流行病學調查、采樣與檢測（三）標本采集、運送與實驗室檢測有條件開展核酸檢測的醫療機構要對呼吸道標本開展H7N9病毒核酸檢測，進行病例診斷，并指導早期應用抗病毒藥物；沒有條件開展核酸檢測的醫療機構應當盡快利用快速抗原檢測試劑進行甲型流感病毒抗原檢測，并將甲型流感病毒抗原檢測陽性的標本送當地流感監測網絡實驗室進一步開展H7N9病毒核酸檢測。標本采集、包裝、運送等應當嚴格按照《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規定》（衛生部第45號令）等生物安全相關規定執行。二、流行病學調查、采樣與檢測（三）標本采集、運送與實驗室檢測二、流行病學調查、采樣與檢測（三）標本采集、運送與實驗室檢測具備BSL-3級生物安全條件的網絡實驗室立即開展病毒分離，并將分離的病毒按要求及時送國家流感中心；未能開展病毒分離的網絡實驗室需將H7核酸檢測陽性的病例原始標本按要求及時送國家流感中心。各醫療機構將所采集的2管呼吸道標本、2管血清標本應在24小時內送當地流感監測網絡實驗室。當地網絡實驗室在收到標本后24小時內，立即對呼吸道標本開展甲、乙型流感病毒通用引物H5、H7亞型的檢測。將血清標本分別送省級疾控中心和國家流感中心開展相關抗體檢測。二、流行病學調查、采樣與檢測（三）標本采集、運送與實驗室檢測三、信息報告各級各類醫療機構和相關人員發現人感染H7N9禽流感疑似或確診病例后，要按規定填寫傳染病報告卡，并通過中國疾病監測信息管理系統進行網絡直報。疑似病例確診后要進行及時訂正。對于確診病例，報告病例的醫療機構還要通過人感染H7N9禽流感信息管理系統每日填報病例的病情轉歸信息，并在其出院或死亡后24小時內網上填報《人感染H7N9禽流感病例調查表——臨床部分》（詳見《人感染H7N9禽流感流行病學調查方案》）所在轄區的縣級疾控中心完成初步調查后，要網上填報《人感染H7N9禽流感病例調查表——流行病學部分》（詳見《人感染H7N9禽流感流行病學調查方案》），并根據調查進展，及時補充完善調查表信息，每日更新其中的密切接觸者醫學觀察情況。新增的專報系統三、信息報告各級各類醫療機構和相關人員發現人感染H7N9禽流三、信息報告對于死亡病例，醫療機構要認真填寫死亡醫學證明書的相關內容，通過死因登記報告信息系統進行網絡直報。如已經網絡直報的病例轉院治療，轉出病例的醫療機構要通過人感染H7N9禽流感信息管理系統錄入病例的轉出情況。接收病例的醫療機構要通過上述系統對該病例信息進行查詢核實，并錄入病例的收治情況。聚集性病例一經確認后，應當于2小時內通過突發公共衛生事件報告管理信息系統進行網絡直報，并根據事件進展及時進行進程報告和結案報告。開展實驗室檢測的疾控中心要及時將標本信息和檢測結果錄入到中國流感監測信息系統中。三、信息報告對于死亡病例，醫療機構要認真填寫死亡醫學證明書的三、信息報告疑似病例禽流感專病系統流感監測系統確診病例排除病例突發公共衛生事件報告系統聚集性病例死因登記報告報告系統轉院病例死亡病例疫情網絡直報三、信息報告疑似病例禽流感專病系統流感監測系統確診病例排除病1、打開“人感染H7N9禽流感信息管理系統”，根據篩選條件“查詢”病例1、打開“人感染H7N9禽流感信息管理系統”，根據篩選條件2、在操作區點擊所需操作如需填寫流調信息，點擊“修改流調表”2、在操作區點擊所需操作如需填寫流調信息，點擊“修改流調表”3、填寫基本信息必填項“*”須填寫完整才能保存3、填寫基本信息必填項“*”須填寫完整才能保存4、填寫流調詳細點擊“操作”按鈕，進入界面點擊“添加”，開始錄入4、填寫流調詳細點擊“操作”按鈕，進入界面點擊“添加”，開5、填寫臨床信息點擊“修改臨床表”5、填寫臨床信息點擊“修改臨床表”6、臨床基本信息填寫同樣，必填項“*”必須填寫完整，保存，點擊詳細信息的“操作”填寫詳細信息6、臨床基本信息填寫同樣，必填項“*”必須填寫完整，保存，7、轉院病例的信息錄入首診地區填寫好首診信息后，點擊“轉院”7、轉院病例的信息錄入首診地區填寫好首診信息后，點擊“轉院”收治地區在管理操作區點擊“轉院病例查詢”點擊“收治”，新收治醫院填寫臨床信息收治地區在管理操作區點擊“轉院病例查詢”點擊“收治”，新收治四、病例管理和感染防護醫療機構應當參照《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》（衛發明電〔2013〕6號），落實病人隔離、醫院感染預防與控制和醫務人員防護等措施。疾控機構人員在開展流行病學調查和樣品采集時，應當做好個人防護，并指導涉禽從業人員和染疫禽類處置人員做好個人防護。四、病例管理和感染防護醫療機構應當參照《人感染H7N9禽流感五、可疑暴露者和密切接觸者的管理（一）可疑暴露者的管理1、可疑暴露者：

是指暴露于H7N9禽流感病毒檢測陽性的禽類、環境，且暴露時未采取有效防護的養殖、屠宰、販賣、運輸等人員。2、由縣級衛生（衛生計生）行政部門會同農業、工商、交通等相關部門，組織對可疑暴露者進行健康告知，囑其出現發熱（腋下體溫≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀時要及時就醫，并主動告知其禽類接觸情況。五、可疑暴露者和密切接觸者的管理（一）可疑暴露者的管理五、可疑暴露者和密切接觸者的管理（二）密切接觸者管理1、密切接觸者是指診治疑似或確診病例過程中未采取有效防護措施的醫護人員或曾照料患者的家屬；在疑似或確診病例發病前1天至隔離治療或死亡前，與病人有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員；經現