2023瘢痕子宮的產時管理瘢痕子宮的主要原因是既往剖宮產，目前高剖宮產率已經是一個全球的健康問題。在美國剖宮產率從1970年的5%上升到2016年的31.9%[1L在德國，剖宮產率從2002年的25.3%增力口至I」2012年的33%[21,在中國,剖宮產率從2008年的28.8%上升至I」2014年的34.9%[3隨著中國二孩政策的放開，很多有既往剖宮產史的婦女再次妊娠，并面臨分娩方式選擇的問題。剖宮產后陰道試產(trialoflaboraftercesareandelivery,TOLAC)是不管最終分挽方式如何，為有剖宮產史的孕婦計劃陰道試產。這種方法為渴望陰道分娩的孕婦提供了剖宮產后陰道分娩(vaginalbirthaftercesareandelivery,VBAC)的機會。除此之外,TOLAC有利于降低整體人口水平的二次剖宮產率，且VBAC避免了剖宮產相關的手術合并癥和并發癥，如子宮切除、膀胱損傷、腸管損傷、感染、輸血、前置胎盤、胎盤植入等[4],且VBAC有利于減少再次妊娠相關的并發癥。2010年美國國立衛生研究院(NIH)認為，TOLAC對于很多有剖宮產史的孕婦是一個合理的分娩方式選擇，并呼吁各個醫院促進TOLAC的實施[51TOLAC比率因種族、醫療狀況、國家地區、醫院的類型、醫生而異。許多研究表明，遵循嚴格的T0LAC指征,VBAC可達60%~80%6],在中國，二次剖宮產仍是有剖宮產史孕婦的主要分娩方式[7L很大程度previouscaesareanbirth,green-topguidelineNo.45[J].RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,2015,45:1-17.[14]ChazotteCzMaddenRzCohenWR.Laborpatternsinwomenwithpreviouscesareans[J].ObstetGynecol,1990,75:350-355.[15]Anim-SomuahM,SmythRM,JonesL.Epiduralversusnon-epiduralornoanalgesiainlabour[J/CD].CochraneDatabaseSystRev,2011,12:CD000331.[16]Anim-SomuahM,SmythRM,CynaAMzetal.Epiduralversusnonepiduralornoanalgesiaforpainmanagementinlabour[J/CD].CochraneDatabaseSystRev,2018,5:CD000331.[17]RidgewayJJ,WeyriehDL,BenedettiTJ.Fetalheartratechangesassociatedwithuterinerupture[J].ObstetGynecol,2004,103(3):506-512.[18]ZwartJJ,RichtersJM,OryF,etal.Uterineruptureinthenetherlands:anationwidepopulation-basedcohortstudy[J]BJOG,2009z116(8):1069-1078.上是由于國內缺乏有效的、高質量的循證醫學依據，且TOLAC失敗后中轉剖宮產和未經試產的再次剖宮產相比，并發癥更多［8］,增加了提供TOLAC的產科醫生和助產士的醫患風險。因此，為了提高TOLAC的成功率以及減少不必要的風險，對有TOLAC意愿的孕婦，首先要進行充分的產前評估、嚴格把握陰道試產的適應證及禁忌證，一般由高年資醫生進行評估，目前國內2016年專家共識中的適應證［9］比美國婦產科醫師學會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南［10］嚴格。產程的規范化管理以及是否具備相應的急救預案決定TOLAC的成敗以及孕產婦及圍產兒的結局，廣州醫科大學附屬第三醫院為廣州重癥孕產婦救治中心，有豐富的VBAC經驗［11］,現結合本院臨床實踐及國內外指南［9,10,12,13］,將針對剖宮產術后的瘢痕子宮的產時管理總結如下。產程的監測和管理無論自然臨產還是引產的TOLAC孕婦及家屬,要了解母兒情況、陰道分娩的相關風險、可能的引產方式、產程中子宮破裂的風險以及子宮破裂發生后對母兒可能造成的損傷、醫生的監護及應急措施，并簽署知情問意書。TOLAC孕婦要建立靜脈通路、備血、留置導尿，做好隨時可能急診剖宮產及新生兒復蘇搶救的準備。產程中建議連續的電子胎心監測，便于及時捕捉到胎心的變化。當外部宮縮監測不適用時，宮內壓力導管可以有效地監測子宮收縮，但沒有證據表明宮內壓力導管在預測子宮破裂方面優于外部的電子胎心監測。TOLAC需由有經驗的醫師對產程進行監護，注意辨識孕婦的主訴，定時測量生命體征，查看子宮收縮情況及有無子宮下段壓痛(尤其在宮縮間歇期\血尿、產程進展等，有文獻報道[5,14],自然臨產的孕婦TOLAC與無剖宮產史孕婦產程相似，需要引產的孕婦，TOLAC產程較無剖宮產史孕婦慢。因此,TOLAC的產程管理與其他陰道分娩的孕婦相似。當產程進展緩慢或胎頭下降受阻時，可放寬剖宮產指征。第二產程口寸間不宜過長，適當縮短第二產程，必要時可行陰道助產。胎兒娩出過程不需要特殊處理。胎盤娩出后，臨床上通過徒手檢查子宮瘢痕是否完整的方法對子宮破裂進行泠斷，檢出率是很低的，且對不典型的子宮破裂進行修復并不能改善預后,因此，不建議分娩后常規檢查子宮瘢痕的完整性。當出現大量的陰道流血或少量持續的陰道流血、低血容量跡象時提示子宮破裂可能，此時應該對生殖道的完整性進行評估。產程的觀察和護理(1)第一產程加強產程觀察，實行一對一助產士陪產，專人監護和護理。密切觀察宮縮情況,其頻率以每10min3?4次為宜，特別觀察有無病理性縮復環，有無子宮切口處的持續性疼痛和壓痛。密切監測胎心音，及時發現胎心異常。如出現胎心音減慢、強制性宮縮、子宮切口處有異常疼痛和壓痛、陰道出血、血性小便、胎位不清，提示有子宮破裂的危險，其中胎心率過緩是提示子宮破裂的最主要因素⑹。產程進展中指導產婦每2~3h排尿1次，防止因尿量過多引起膀胱壓迫胎先露部分，影響胎先露下降和宮縮強度。注意把握好羊膜破膜時機，在醫生的指導下進行操作，以防增加急診剖宮產的發生。宮頸成熟度評分＞7分，有引產指征時，可采用低濃度低劑量的縮宮素滴注。但應依據宮縮頻率和產婦的主觀感受來控制宮縮顏率為每10min3~4次[7],防止強制性宮縮帶來子宮破裂的風險。當產程處于活躍期時，宮頸擴張停止3h或更長，子宮破裂的風險會增加，建議行剖宮產術。(2)第二產程嚴密觀察產程進展，訓練產婦有效配合助產士用力。連續監測胎心音和產婦生命體征，確保有經驗的產科醫生和麻醉科醫生在場。剖宮產后陰道試產的產婦在第二產程中會陰創傷的發生概率為12.3%[8],有研究指出，剖宮產后陰道試產的產婦第二產程中采用坐位、側臥位或站位對產婦會陰有輕微的保護作用，而采用截石體位分娩，會陰損傷風險增加[9]。因此，在第二產程中可根據產婦需求和舒適度調節體位，滿足產婦的需求和能動性。當產婦宮縮乏力或通過正確運用腹壓而無效時，或出現頻發胎心晚期減速，盡可能縮短第二產程，在排除無明顯頭盆不稱且胎先露已達坐骨棘水平以下2~3cm,立即給予會陰側切后產鉗結束分娩，降低子宮下段瘢痕損傷的概率。(3)第三產程胎兒前肩娩出后立即給予縮宮素靜滴，其胎盤的處理并沒有特殊。雖子宮破裂在第三產程發生率較其他產程低，但仍需嚴密觀察和監護產婦情況。產婦持續陰道出血應警惕子宮破裂發生，及時評估出血量及產婦生命體征，如果產婦出現血壓下降、煩躁、心率增快、陰道出血量多、且有血塊，需快速建立靜脈通道，在醫生指導下進行經陰道宮腔探查或盆腔超聲檢查，以排除子宮破裂的可能，查看有無活動性出血，并采取有效的止血或輸血措施［10］。同時，剖宮產后陰道分娩常見癥狀為宮縮乏力，因此引起的產后出血應與子宮破裂引起的產后出血區分，為急救爭取時間。縮宮素的可行性縮宮素引起的子宮破裂是劑量依賴性的。由于縮宮素催產的安全性問題仍缺乏有效的循證醫學證據，縮宮素在TOLAC中不常規使用。對于產程進展緩慢的孕婦，首選的加強宮縮的方法是人工破膜。如需縮宮素催產，應由高年資醫生充分評估母兒一般情況及產程進展，告知孕婦及家屬應用縮宮素可能會增加子宮破裂和急診剖宮產的風險，與患者及家屬達成共識后使用縮宮素，目前推薦以最小劑量達到良好的官縮為宜，或者轉為剖宮產。分娩鎮痛的應用既往的研究表明［15］,硬膜外分娩鎮痛增加第二產程延長以及陰道助產的風險；最近一項薈萃分析表明[16],自2005年后，隨著硬膜外麻醉水平的提高，產程中硬膜外分娩鎮痛并不會增加第二產程延長及陰道助產的風險。沒有證據表明硬膜外分娩鎮痛與TOLAC失敗有關，而且良好的鎮痛效果可以鼓勵更多的孕婦選擇TOLACo子宮破裂的跡象主要是胎心率的變化[17],并不會因為良好的鎮痛效果而掩蓋先兆子宮破裂的跡象。子宮破裂的識別及處理子宮破裂是TOLAC最嚴重的并發癥，發生率為0.2%?0.8%,無陰道試產的瘢痕子宮破裂的發生率為0.1%~0.5%[12I子宮破裂的發生很突然,往往導致孕婦出血、輸血、子宮切除、轉入重癥監護室，但孕婦死亡的發生率較低，不到1%。子宮破裂與新生兒的不良結局，如新生兒窒息、腦病、死亡等密切相關。異常胎心改變是子宮破裂最早、最常見的征象，約66%~67%的子宮破裂伴有胎心異常。超過一半的子宮破裂伴有多種臨床癥狀，包括劇烈的腹痛（尤其在宮縮間歇期）,急性發作的子宮下段壓痛，異常陰道流血，血尿，之前有效的宮縮活動停止，孕婦出現心動過速、低血壓、暈厥、休克，子宮輪廓改變，胎心位置改變，胎先露上移等。大多數子宮破裂發生在分娩期（尤其在子宮頸擴增4~5cm時），約18%發生在第二產程，約8%于分娩后發現[18L值得注意的是臨床上高達48%的子宮破裂是不典型的，典型的完全子宮破裂（胎心改變、腹痛、陰道流血）不足10%[13L發現先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時，應迅速啟動院內綠色通道及急救預案（包括產科醫生、麻醉醫師、新生兒科醫生、助產士、護士），實施緊急剖腹探查術，盡快娩出胎兒。發生過子宮破裂的孕婦，告知下次妊娠時發生子宮破裂的風險,建議下次妊娠行擇期剖宮產，終止妊娠的時間應個體化管理。綜上所述，瘢痕子宮阻道試產對于孕婦及圍產兒是有風險的，同時成功的阻道分娩可以避免手術相關的風險并有利于減少下次妊娠時的合并癥和并發癥。成功的分娩取決于對孕婦陰道試產的適應證及禁忌證的把握及評估，孕婦及圍產兒的良好結局取決于對產程的規范化管理和急救預案及時而準確的啟動。目前，我國仍缺乏關于瘢痕子宮陰道試產的循證醫學證據,鼓勵在具有成熟母兒搶救措施的醫院開展TOLAC,降低二次剖宮產率的同時，提供符合我國分娩特點的循證醫學依據。參考文獻：[1]MartinJA,HamiltonBE,OstennanMJ,etal.Births:finaldatafor2012[J].NatlVitalStatRep,2013,62（9）:1-68.[2]BeckmannL,BargerM,DorinL,etal.VaginalbirthaftercesareaninGermanout-of-hospitalsettings:maternalandneonataloutcomesofwomenwiththeirsecondchild[J].Birth,2014z41(4):309-315.[3]LiHTzLuoS,TrasandeL,etal.GeographicvariationsandtemporaltrendsincesareandeliveryratesinChina,2008?2014[J].JAMA,2017,317(1):69-76.[4]BiS,ZhangL,ChenJ,etal.DevelopmentandvalidationofpredictivemodelsforvaginalbirthaftercesareandeliveryinChina[J].InternationalMedicalJournalofExperimentalandClinicalResearch,2020,26:e927681.[5]NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement.Vaginalbirthaftercesarean:newinsightsMarch8-10,2010[J].SeminPerinatol,2010,34(5):351-365.[6]MaconesGA,PeipertJ,NelsonDBzetal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy[J].AmJObstetGynecol,2005,193(5):1656-1662.[7]MaRM,DuanT,LaoTTH.VBACshouldbeencouragedasameanstoreducethecaesareansectionrateinChina:VBACreducesnotonlythecaesareansectionratebutalsootherassociatedissues[J].BJOG,2016z123(3):10.[8]GregoryKDzKorstLM,FridmanMzetal.Vaginalbirthaftercesarean:clinicalriskfactorsassociatedwithadverseoutcome[J].AmJObstetGyne