鉤端螺旋體病leptospirosis懷化醫學高等專科學校周蘭英學習目標課時：2學時教學目的和要求：1、了解鉤體病的流行病學資料、發病機制及病理變化。2、熟悉鉤體病的臨床表現〔重點〕。3、熟悉鉤體病的治療要點及預防〔重點〕。4、掌握鉤體病的護理診斷及護理措施〔難點〕。

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由致病性的鉤端螺旋體引起的自然疫源性疾病。鼠和豬是主要傳染源。俗稱"打谷黃"、"稻溫病"概述鉤端螺旋體〔簡稱鉤體〕呈細長絲狀，兩端或一端常彎曲成鉤狀，運動活潑，革蘭染色陰性。對日光、枯燥、常用消毒劑〔漂白粉、酚類、乙醇〕均極敏感。鉤體常見的有黃疸出血群、犬群、秋季群、澳洲群、波摩拿群、七天熱群及流感傷寒群等。一、病原學二、發病機制及病理鉤體皮膚和黏膜血液循環(鉤體敗血癥〕早期或流感傷寒型本病的根本病變是全身毛細血管中毒性損傷。內臟免疫病理反響后發癥肺肺出血型肝黃疸出血型腎腎衰竭型腦或腦膜腦膜腦炎型病理解剖毛細血管內皮細胞連接處由松弛到完全開啟，形成細胞間的“孔道〞或出現缺口，紅細胞那么以偽足形式由孔道中溢出。毛細血管內皮細胞連接處示意圖緊密松動開啟缺口1．傳染源主要是野鼠和豬。2．傳播途徑疫水傳播：是最主要的傳播方式。消化道傳播直接接觸傳播三、流行病學4．流行特征以南方、西南各省較嚴重，多見于農村，青壯年發病率較高，主要流行于夏秋季節，以6～11月發病最多。其流行類型有稻田型、洪水型、雨水型和散發型。3．人群易患性普遍易感

稻田型雨水型洪水型主要傳染源鼠類豬與犬豬主要菌群黃疸出血群波摩那群波摩那群傳播因素鼠尿污染暴雨積水洪水淹沒感染地區稻田、水塘地勢低洼村落洪水泛濫區發病情況較集中分散較集中國內地區南方水稻耕作區北方和南方北方和南方臨床類型流感傷寒型流感傷寒型流感傷寒型

黃疸出血型

少數腦膜腦炎型

肺出血型

鉤體病主要流行類型及其特點病癥(三癥〕寒熱肌肉酸痛乏力四、臨床表現潛伏期2～20天，一般為10天左右。㈠單純型體征〔三征〕結膜充血腓腸肌有壓痛淺表淋巴結腫大、壓痛寒熱身痛一身軟；眼紅腿痛淋巴大總結為：1、肺出血輕型：咳嗽，痰中帶血。肺部無明顯體征或有少許啰音。

X線胸片可見小片狀陰影。㈡肺出血型⑴原因病原體毒力強，多為黃疸出血群；缺乏特異性免疫力。病后未及時休息、治療；青霉素治療后發生加重反響。2、肺彌漫性出血型〔一〕2、肺彌漫性出血型〔二〕主要表現先兆期：病人出現面色蒼白、心慌、煩躁、呼吸、心率進行性加快，肺部呼吸音增粗，有干、濕性啰音，并逐漸增多。

X線胸片可見肺紋理增多，散在點片狀陰影。出血期：面色極度蒼白或青灰，唇指發紺，心慌、煩躁加重，有窒息和恐懼感，呼吸、心率顯著加快，第一心音低鈍，出現奔馬律，雙肺布滿啰音，有不同程度的咳血。X線胸片見雙肺廣泛點片狀陰影，甚至大片融合。2、肺彌漫性出血型〔三〕垂危期：極度煩躁，意識模糊甚至昏迷，呼吸極度困難，咳血增多，嚴重者口鼻大量涌血，迅即窒息而死亡。以上三個時期有時難以截然劃分，短那么數小時，長那么12～24小時2、肺彌漫性出血型〔四〕肺出血胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發紫，脈搏呼吸漸消失，濕性羅音滿肺間。肝損害出血：皮膚、黏膜出血，以及咯血、尿血、嘔血等。嚴重者發生消化道大出血致休克或死亡。腎損害：輕重不等，嚴重者發生急性腎功能衰竭，是此型的主要死亡原因。

㈢黃疸出血型腦膜炎表現腦炎表現腦脊液檢查壓力增高，蛋白稍增加，白細胞計數一般在500×106/L以下，以淋巴細胞為主，糖正常或略減少，氯化物多正常。㈣腦膜腦炎型㈤腎衰型多與黃疸出血型合并存在。表現：少尿，氮質血癥與尿毒癥等腎衰表現。后發癥：少數患者在發熱消退的恢復期可再次出現發熱、眼部病癥和中樞神經系統病癥，一般認為是機體感染鉤體后誘發的變態反響引起的，稱后發癥。常見的有后發熱、眼后發癥〔如虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎或葡萄膜炎〕及閉塞性腦動脈炎等。㈥恢復期1．血常規WBC和N輕度增高或正常，多數患者血小板減少。2．尿常規有蛋白、管型、紅細胞及白細胞等。3．病原體別離從早期患者的血液、腦脊液或尿中可檢出病原體。應用PCR檢測鉤體DNA，具有早期診斷意義。4．血清免疫學試驗五、實驗室檢查原那么：早發現、早診斷、早治療和就地治療1．病原治療首選青霉素首劑40萬U，肌注，嚴重者2h后追加40萬U，Q6～8h，每日160～240萬U。療程5～7天。六、治療要點赫斯海默反響多發生在首劑青霉素注射0.5～4小時，突然出現寒戰、高熱、頭痛、全身酸痛、心率和呼吸加快，原有病癥加重，局部病人出現低血壓、休克，可誘發肺彌漫性出血。為防止赫斯海默反響，有人主張從小劑量與分次給藥，首劑5萬U，4小時后10萬U，漸過渡到每次40萬U，或者在應用青霉素首劑的同時靜脈滴注氫化可的松200mg。赫氏反響處理：使用鎮靜劑、激素，必要時采用物理降溫，適量輸液，糾正酸中毒，強心，抗休克，使用呼吸興奮劑。滅鼠、圈養豬和預防接種是預防的關鍵。1．控制傳染源加強田間滅鼠，家畜糞尿的管理。2．切斷傳播途徑個人防護，流行環境的改造減少。3．保護易患人群在流行季節前1個月對疫區易患人群進行鉤體菌苗的預防接種，每年2次。對于高危人群可服用多西環素200mg，每周1次。七、預防1．體溫過高與鉤體敗血癥有關。2．疲乏與骨骼肌肌纖維受損有關。3．疼痛與骨骼肌腫脹有關。4．氣體交換受損與肺彌漫性出血有關。5．潛在并發癥赫斯海默反響。八、常見護理診斷〔一〕一般護理1．隔離與消毒將患者隔離至病癥體征消失。哺乳婦女應停止喂乳。在采集患者血、尿、腦脊液標本時應禁止直接接觸。對于病人的血、尿及其污染物可選用生石灰、漂白粉、次氯酸鈉溶液進行消毒。九、護理措施2．休息與活動患者應早期嚴格臥床休息待病癥體征消失后可下床適當活動。3．飲食與營養急性期一般應給予高營養、高維生素、易消化流質飲食，少量多餐，多飲水。4．日常衛生皮膚、口腔衛生。5．病情觀察重點監測呼吸、脈搏、血壓、神態、面色等。假設患者突然出現煩躁不安，面色蒼白，呼吸急促等表現，提示肺彌漫性出血。如皮膚、鞏膜黃染提示肝功能受損。九、護理措施出現少尿、無尿示腎功能損害，嚴格記錄24小時出入水量。在應用青霉素后要密切觀察是否發生赫斯海默反響。在恢復期要注意觀察是否出現后發癥。1．高熱的護理監測體溫變化。高熱時可采用冷敷或冰敷，必要時酌情應用小劑量退熱劑。如中毒病癥較嚴重，常用氫化可的松靜滴。〔二〕對癥護理2．疼痛的護理

采用心理療法，分散患者注意力可緩解疼痛。肌肉疼痛較劇者，可用局部熱敷，15分鐘/次，3～4次/d。同時將肢體置于舒適