從六經辨治頭痛

頭痛是中醫臨床上最常見的癥狀之一。經方是如何治療頭痛的呢?簡言之,不要“頭痛醫頭”,堆積白芷、蔓荊子等“對癥中藥”。而要“頭痛醫‘證’”,細辨不同頭痛之精細病機,方可取得顯著療效。下面列舉筆者所治頭痛頑癥之病例,供同仁參考。“寒飲上沖之吳新型湯”患者某,男,54歲,初診日期:2009年10月14日。患者患高血壓病5年余,近日無明顯誘因出現頭痛、惡心,經服用西醫利尿劑、降壓藥,血壓降至正常,頭痛等癥仍不緩解來診。癥見:左側頭痛,頭暈沉,偶有胸悶、氣短,胃脘部不適,偶有隱痛,食納差,眠差,口中和,二便調,舌淡苔白微膩,脈沉細。患者脈沉細、舌淡苔白微膩,口中和,考慮為水飲內停;又見頭痛、惡心,《傷寒論》第243條云:“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之”。《傷寒論》第309條云:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之”。《傷寒論》第378條云:“干嘔、吐涎沫、頭痛者,吳茱萸湯主之。”故可判斷為寒飲內停之吳茱萸湯證。吳茱萸湯證有胃氣虛的表現,故患者胃脘部不適,偶有隱痛,食納差。再者,吳茱萸湯的病機為寒飲上沖,故患者有頭痛、頭暈沉、胸悶、氣短、眠差的表現。另外,患者舌苔白微膩,考慮患者水濕較重,加用一味茯苓利濕,另外茯苓亦可以安神。《神農本草經》言茯苓:“主胸脅逆氣,憂恚驚恐,心下結痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂養神,不饑延年”。處方:吳茱萸湯加茯苓:吳茱萸6g,大棗5枚,生姜5片,黨參10g,茯苓30g。3劑,水煎服,每日1劑。結果:患者服完3劑后,頭痛消失,頭暈沉、胸悶、氣短、胃脘部不適較前明顯好轉,食納增,眠安,善后調理1月,血壓平穩,食納可,眠安,二便調,無不適。按:本案患者頭痛經分析判斷為寒飲上沖所致,但臨床上治療水飲上沖的方子很多,但為何唯獨選用吳茱萸湯呢?如苓桂術甘湯,《傷寒論》第67條:“傷寒,若吐若下后,心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,苓桂術甘湯主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”。苓桂術甘湯主要治療水飲上沖導致的“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”。苓桂術甘湯和吳茱萸湯的病位都涉及中焦,但苓桂術甘湯的水飲內停之證較輕,而吳茱萸湯的水飲較重且更偏寒,有嚴重的頭暈沉,往往有惡心、嘔吐、頭痛等寒飲重癥,如條文中曰“食谷欲嘔”、“吐利,手足逆冷,煩躁欲死”、“干嘔、吐涎沫、頭痛”等。另外,本案例也不能用苓桂棗甘湯,《傷寒論》第65條:“發汗后,其人臍下有悸者,欲作奔豚,苓桂棗甘湯主之”。苓桂棗甘湯也可以治療水飲內停上沖導致的頭暈沉、胸悶氣短,但此方之水飲部位偏于下焦,多在肚臍以下的小腹部,故條文曰“臍下有悸”,而吳茱萸湯的病位涉及中焦和上焦,且寒飲上沖較嚴重。小柴胡湯、生石膏、吳新型等的病機患者某,女,78歲,初診日期:2009年11月5日。平素脾胃虛弱,近日無明顯誘因出現頭痛,頭暈沉,他醫予健脾益氣中藥無效,前來就診。癥見:頭痛,頭暈沉,口干、口苦,偶有惡心、嘔吐,胸悶氣短,眠差,納差,胃脘部脹滿不適,舌紅苔白,脈沉弦滑。患者口苦、脈弦,為少陽證,可考慮為小柴胡湯證;頭痛,頭暈沉,偶有惡心、嘔吐、胸悶氣短、眠差、納差,胃脘部脹滿不適,苔白、脈沉,考慮為寒飲內停且上沖所致,可考慮用吳茱萸湯。另外患者口干、舌紅、脈滑,說明里熱明顯,可用生石膏清熱。有人會問:該病案的病機寒熱交織,又不是典型的上熱下寒,這該怎么理解?《傷寒論》講求“有是證,用是方”,患者既有寒飲內停,又有少陽之熱和陽明里熱。病機綜合分析為:熱挾寒飲上沖,治療上須用小柴胡湯解少陽之熱、生石膏清陽明之熱、吳茱萸湯散寒逐飲以降沖逆。處方:小柴胡湯合吳茱萸湯加生石膏:柴胡15g,黃芩10g,半夏10g,黨參10g,炙甘草6g,生姜3片,大棗3枚,吳茱萸5g,生石膏30g。7劑,水煎服,每日1劑。結果:患者服用3劑后,頭痛、頭暈即消失,胃脘部脹滿不適、惡心、嘔吐、胸悶氣短較前明顯好轉,繼服4劑,食納可,眠安,諸癥消失,病告痊愈。藥劑量大小不統一,療效判定患者某,女,37歲,初診日期:2009年11月15日。患者平素偶有頭痛、失眠,近日由于工作勞累而加重,就診于某西醫院,經各項檢查均未發現器質性病變,故來找中醫一試。癥見:頭痛,口干,偶有胸悶、心慌,月經量少,色黑,有血塊兒,白帶量多,每次月經來時小腹墜脹明顯,眠差,周身乏力,食納可,二便調,舌淡暗苔白略厚,脈沉細滑。首先患者月經量少、色黑、有血塊、舌暗,考慮下焦有蓄血;舌淡、脈細主不足,即血虛;周身乏力、月經來時小腹墜脹、白帶量多、胸悶、心慌、舌苔白略膩、脈沉,考慮為水濕內蘊;綜合分析為:血虛濕盛兼有瘀血。故選用養血利水化瘀之當歸芍藥散,方中當歸、白芍補血之不足,川芎化瘀,茯苓、白術、澤瀉利小便而逐水濕。另外,患者口干、脈滑,考慮為有內熱,可加一味生石膏清熱。至此,患者頭痛的病機就可初見端倪,血證、水證、熱證交織,到底是如何導致頭痛的呢?吳茱萸湯也可導致頭痛,但因患者食納可,故可排除寒飲上沖的吳茱萸湯;繼續分析:瘀血也可能導致頭痛。特別本案例既有血證、又有熱證,瘀血挾熱容易上沖頭腦清竅,導致頭痛、失眠之頑癥。另外,患者瘀血日久,加一味桃仁加強活血通絡之功;針對患者胸悶、氣短等水飲上沖之證,又加一味杏仁,取茯苓杏仁甘草湯之意,加強利水之功。處方:當歸12g,白芍20g,川芎30g,茯苓30g,白術10g,澤瀉30g,桃仁10g,杏仁10,炙甘草6,生石膏30g。7劑,水煎服,每日1劑。結果:患者服完7劑后,頭痛已消失,睡眠較前好轉,周身乏力、胸悶、心慌亦明顯好轉,后用本方合其他方調理善后2周,頭痛未再復發,全身無不適。按:本案頭痛頑癥之所以能夠迅速得到緩解,與方中川芎的量有很大的關系。《神農本草經》載川芎“氣味辛、溫,無毒,主中風入腦,頭痛,寒痹,筋攣緩急”。川芎活血化瘀時量一般6-15g,但要治療血瘀導致的頭痛、全身關節疼痛等痛癥時,川芎的量一定要大,一般可用20-40g。筆者早年用當歸芍藥散治療血虛濕盛兼有瘀血之頭痛時,川芎一般用10g,療效欠佳,后來就是根據《神農本草經》中川芎的功效記載,把劑量提高到20-40g,頭痛往往很快就能緩解。談到這里,就不能不談《傷寒論》中經方的劑量問題,現在通用教材中采用李時珍的“左之一兩,今用一錢可也”。即1兩折合3g,亦有人考證1兩折合約15g,筆者認為無論是3g還是15g,都是為理解《傷寒論》用藥劑量和方證關系而設,實際也不是完全按其折算照搬。其實,藥物用量大小,完全是由證決定的。比如《傷寒論》中明示桂枝麻黃各半湯微發其汗、調胃承氣湯微和胃氣,已提示后人根據證調整用藥多少,關鍵是方證相應。辨治三經并治“少陽”患者某,男,27歲,初診日期:2009年11月5日。既往患者有頸椎病,近日由于外感后出現頭痛、頸項疼痛,經刮痧、按摩稍微緩解,但仍疼痛難忍。刻下癥見:頭痛,頸項后面正中及兩側疼痛,轉頭亦困難,連及后背、腰部疼痛,無汗,口干渴,晨起有口苦,舌紅苔薄白,脈弦滑有力。因患者有外感史,故頭痛、頸項后面正中及后背、腰部疼痛、無汗,考慮為太陽病;頸項兩側疼痛、口苦、脈弦,辨證為少陽病;口干渴、脈滑有力,考慮為陽明病。綜合辨證為三陽合病。對于三陽合病的治療,《傷寒論》提出了明確的治則,即治從少陽。《傷寒論》第99條:“傷寒四五日,身熱、惡風、頸項強、脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之”。發熱惡風為太陽病未解。頸項兩側為頸,后則為項。頸強屬少陽,項強屬太陽,脅下滿為少陽柴胡證。手足溫而渴屬陽明。此為三陽合病,宜以小柴胡湯主之。少陽病不可發汗或吐下,故三陽合病,治取少陽。但治取少陽,并不一定只和解少陽,而是根據太陽病、陽明病的輕重,適當加減,兼解太陽表證或清陽明里熱。故方用小柴胡湯和解少陽,因患者頭痛、頸項后面正中及后背、腰部疼痛、無汗等太陽表證較明顯,故合上葛根湯治療“項背強冊、無汗惡風”之太陽表實證;另外,患者有口干渴,故加用一味生石膏清解陽明里熱。處方:小柴胡湯合葛根湯加生石膏:柴胡15g,黃芩10g,半夏10g,黨參10g,炙甘草6g,生姜3片,大棗3枚,葛根15g,麻黃5g,桂枝10g,白芍10g,生石膏30g。3劑,水煎服,每日1劑。囑服完藥后喝熱稀粥,并蓋上被子使微汗出。結果:患者服完第1劑后,遍身微微汗出,頭痛、頸項及后背、腰部疼痛大減,口干較前好轉,晨起口苦消失。繼服2劑,諸癥消失,病告痊愈。“病”應為萬病,而慢性嘴唇頭痛是臨床上常見的自覺癥狀,可單獨出現,亦可見于各種急慢性疾病中。《傷寒論》第1條提綱證:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”。且后世習慣把頭痛分為外感和內傷兩大類,多認為急性頭痛才見于太陽病,而