從《傷寒論》看桂枝湯的運用

桂枝湯是“傷寒論”的第一個方劑。桂枝湯和桂枝湯的調停法在傷寒中發揮著重要作用。桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味桂枝湯組成藥物,也是《傷寒論》中使用頻率相當高的藥物。后世論及此方時不吝溢美之詞,柯韻伯在《傷寒來蘇集》中說:“此方為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,發汗解肌之總方也?！保?］尤怡在《金匱心典》中引徐彬之說:“外證得之,為解肌和營衛,內證得之,為化氣和陰陽?！保?］深研《傷寒論》有關條文及桂枝湯藥物配伍組成,結合臨床應用體會,筆者認為桂枝湯在外感內傷病證中有較大的適用范圍,從以下五個方面談談應用桂枝湯的體會。一、以汗解肌—桂枝湯可解肌和營衛在《傷寒論》中,桂枝湯首先是作為解肌劑,因其具有解肌祛風、調和營衛的作用,被認為是治療太陽中風證主方,與治療太陽傷寒證的麻黃湯、治療太陽溫病證的白虎加人參湯并行。與白虎加人參湯證相較,桂枝湯證、麻黃湯證陽氣郁遏,陰液不虛,故不渴,惲鐵樵謂“桂枝湯、麻黃湯當同以口中和為主癥……口中和即不渴之易辭”［3］。與麻黃湯證相較,麻黃湯證衛氣郁閉,且正氣不虛,無汗而脈浮緊,而桂枝湯證衛行不暢,且正氣不足,故汗漏出而脈浮弱、緩。后世總結“有汗則桂枝湯,無汗則麻黃湯”。我校已故名中醫李克紹先生根據“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯”一條,指出只要脈浮弱,無論汗出與否都能用桂枝湯。由此,使用桂枝湯解肌時兩大主癥即是口中和與脈浮弱、緩。患者,女,50歲,受涼后出現發熱,微惡寒,汗出,咳嗽,白痰,活動后稍感氣喘,口不渴,舌淡紅,苔薄白而潤,脈稍浮弱。處方:桂枝12g,白芍12g,厚樸6g,炒杏仁6g,清半夏6g,炙甘草6g,生姜3片,大棗3枚,3劑,水煎服。3劑后患者癥狀悉除。臨床中對于女性、老年人、兒童、產后、虛體感冒及一些不明原因的長期發熱、皮膚病,只要符合桂枝湯證,用之確有很好的效果。二、桂枝湯為通而不滯以失之解肌補益是易被醫者忽視的桂枝湯一大功效。《經方實驗錄》曰:“仲圣以此湯為溫補主方,加桂即治逆氣沖心,加附子即治遂漏不止,加龍骨、牡蠣即治盜汗失精,加白芍、飴糖即治腹中痛,加人參、生姜、芍藥即治發汗后身疼痛,更加黃芪、當歸即泛治虛勞,去芍藥加生地、麥冬、阿膠、人參、麻仁,即治脈結代心動悸,無一非大補之方?！保?］關于桂枝湯攻、補之力量可以從兩段條文中看出:“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也?！保?］原文桂枝湯作用為解肌,其發表作用較弱,對于陽氣郁閉之麻黃湯證,徒增內熱、徒耗陰液,而不能開其郁閉之氣,從中可以看出桂枝湯具有補的作用?！皞}浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之。”［4］雖桂枝湯斡旋中氣,可稱之為補益劑,然桂枝辛甘、芍藥苦平,非固守之法,對于陰陽兩虛及陽氣外脫之證究非所宜,故不可以桂枝湯為補益劑而濫用桂枝湯。由上兩段條文可以看出桂枝湯補益的特點是補中益氣與調暢氣機兼備,非純補、呆補、滯補,乃補而不滯,通而不瀉。患者,女,48歲,漏下月余,淋漓不斷,脫發,眠差,入睡則整晚做夢,乏力畏寒,目眩,舌淡紅苔薄白,脈浮大沉取無力。處方:桂枝18g,白芍18g,山萸肉6g,生龍牡各24g,炙甘草12g,生姜18g,大棗5枚,3劑,水煎服?；颊弋斖矸幒蠹从X睡眠改善,第二天月經量明顯減少,感周身溫暖,畏寒明顯減輕。服藥2劑后再無做夢,3劑后漏下止。方中以桂枝湯補中益氣,生龍牡潛納陽氣,配合山萸肉收斂,故有良效。三、桂枝加減調節升降方桂枝湯具有升降作用,《傷寒論》原文未提及。筆者臨床體會,桂枝湯中桂枝升而芍藥降,具有升降氣機的作用。其依據有二:桂枝辛甘,芍藥后世言酸平,然考《神農本草經》芍藥實為苦平,《素問·陰陽應象大論》曰:“辛甘發散為陽,酸苦涌泄為陰?！贝艘灰?中醫講究取象比類,凡枝、芽、花、葉多具清輕上浮之性,凡種子、果實、金石皆可下氣,桂枝取樟樹科植物肉桂的嫩枝,上升自不必說;大家只知沉香入水即沉,而不知芍藥也是入水即沉,這是筆者用芍藥代茶飲的時候觀察所得,知芍藥具沉降之性,此二也。由此可知桂枝湯具有升降氣機的作用,桂枝湯中桂枝、芍藥按1∶1則有升有降,斡旋中氣;用桂枝加桂湯(桂枝、芍藥為2∶1)加益氣溫陽之藥治療氣虛不升之證,且使升發不致太過;用桂枝加芍藥湯(桂枝、芍藥為1∶2)加滋陰潛陽之藥治療氣虛不降之證,又防正氣郁閉?；颊?男,60歲,高血壓病伴高脂血癥10年,腦梗死病史10年,現晝日畏寒肢冷,夜半則后背發熱,如火烘烤,頭痛頭脹,舌淡紅苔薄水滑,脈弱,此大氣不足,晝日當升不升,無力溫煦故畏寒,夜半當降而不降,不入于陰故發熱,故以桂枝湯加減調節升降。處方一:桂枝30g,白芍15g,炮附子18g,白術15g,茯苓18g,黨參18g,炙甘草15g,生姜18g,大棗8枚,3劑。處方二:桂枝15g,白芍30g,生龍牡各24g,茯苓18g,代赭石15g,生姜15g,大棗8枚,3劑。囑早服方一,晚服方二。早晨順應大氣生升,給予桂枝加桂湯加味;晚間順應大氣收藏,給予桂枝加芍藥湯加味。服上藥3d后,患者發熱畏寒諸癥大減。關于桂枝生陽且升陽有異議,古代大量的本草言及桂枝有平肝潛陽之性,并且古人以“桂作楔釘樹木,樹立枯”作論據,如張錫純曰“平肝之藥,以桂為最要,肝屬木,木得桂則枯也”,并且仲景在治療驚狂上逆之證的時候多用桂枝而不用芍藥,如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯等,遇驚狂時無一例外的避芍藥而用桂枝,關于此,筆者開始也不能理解,直至一次處柴胡加龍骨牡蠣湯時才有所感悟?；颊?男,44歲,醉心佛學,然自訴其對生活對人生之態度不可讓俗人理解,故多不遂,現整日噩夢連連,入睡即夢或房屋倒塌,或大水橫行,或慘遭橫禍,入春尤重,左側耳鳴,右側頭疼,面紅,舌紅,苔白,脈弦實。此一派柴胡證也,又失眠而多夢,夢中多驚,故處柴胡加龍牡湯:柴胡24g,黃芩15g,清半夏15g,黨參15g,生龍牡各24g,茯苓18g,生大黃9g,代赭石18g,白芍24g,雞子黃1枚,3劑,水煎服。以柴胡、黃芩和解少陽,大黃、茯苓分泄二便,使陽氣得以下行,生龍牡、芍藥、代赭石潛納陽氣,又加雞子黃一枚,取其元陽之象。服3劑后,患者即打電話告知藥有奇效,多年的痼疾3劑去之大半,興奮之情無以言表,囑原方繼服。后來在總結這則病案的時候思考,為什么仲景在治療驚狂上逆之證的時候多用桂枝而不用芍藥。筆者的理解是桂枝平肝即疏肝之意也,如柴胡加龍骨牡蠣湯中已經有了龍骨、牡蠣、代赭石、大黃、茯苓等下行之藥,再加白芍苦平下行,倒不如稍用辛溫桂枝反佐而舒達也,今人有時只知大氣上逆就一味潛降,而仲景則是在潛降之中加入辛溫的桂枝,乃反佐之意。關于這點,張錫純之論亦可為證。張氏雖曰桂枝平肝,然亦是在用疏肝之意也,如治療肝郁氣逆而致吐血衄血,用秘紅丸(大黃一錢,肉桂一錢,代赭石六錢),“平肝之藥,以桂為最要,肝屬木,木得桂則枯也,而單用之則失之于熱;降胃止血之藥,以大黃為最要,胃氣不上逆血即不逆行也,而單用之又失之于寒,二藥并濟,性歸和平,降胃平肝,兼顧無疑更兼生赭石細末煎湯送下,吐血頓愈?！保?］陳憲海教授在治療肺系疾病時善用桂枝9g,白芍15g這樣的藥對。肺氣不斂降是慢性肺系病的病機,若肺氣虛浮,不能斂降,則在此藥對的基礎上加入黨參、白術、甘草等益氣之品;若痰熱壅盛,不能斂降,則在此藥對基礎上加入陳皮、清半夏、竹茹、厚樸、杏仁、瓜蔞等清熱滌痰之品,對于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病有很好的療效。四、小柴胡湯與桂枝湯《經方實驗錄》載:“吾國舊式婦女平日缺少運動,每致食而難化……家庭組織龐雜,妯娌姑嫂每難和睦,因而私衷抑郁,影響氣血。始則氣逆脘痛,納谷不暢,自稱曰肝胃氣,書則謂木侮土……余逢此等癥狀,常投桂枝湯原方。病者服后,陡覺周身溫暖,經脈舒暢如曝冬日之下,如就沐浴之后……吾師常以簡括之句表本湯之功,曰:‘桂枝湯疏肝補脾者也’?！保?］桂枝湯確有疏肝理脾的作用,可以從桂枝湯與同為疏肝理脾劑的小柴胡湯的相似性來理解?！皞?陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之”［4］,小建中湯是桂枝湯的變方,小建中湯與柴胡劑有相通之處,二者在此處均是治療肝氣郁結、脾絡不痛的腹痛癥?！秱摗分^:“傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！保?］此條分為三部分理解,可明柴胡桂枝湯之用以及小柴胡湯和桂枝湯的關系。“發熱,微惡寒”,小柴胡湯與桂枝湯均擅長調和營衛,治療各種類型的發熱;“支節煩疼”,小柴胡湯與桂枝湯是通法的代表,均擅長行氣、活血、止痛;“微嘔,心下支結”,小柴胡湯與桂枝湯均善疏肝理脾,治療心下痞痛之疾。在應用桂枝湯疏肝理脾時,以桂枝辛溫之性疏肝,故量宜小,以芍藥苦平之性通脾絡,即形成了桂枝加芍藥湯或小建中湯的格局,并可與小柴胡湯合用,形成柴胡桂枝湯的格局。五、桂枝湯本氣得方桂枝辛甘,芍藥苦平,辛能行氣,苦亦能行氣,二藥的組合具有溫通的作用,如《傷寒論》中的當歸四逆湯、桂枝茯苓丸,均是從桂枝湯為基礎加減而來,并成為后世活血方的基本組成之一。桂枝湯具有溫通作用,尤善于通行足太陽膀胱經絡,善治項背諸癥,鄭欽安在《醫法圓通》中論述桂枝湯應用時提到“桂枝湯治胸腹痛,背亦徹痛者……治小兒角弓反張……治腦后生瘡……治足跟痛”［6］,凡后背經絡阻滯,桂枝湯尤為適宜。患者,女,43歲,右大腿后側疼痛兩月余,起蹲時費力,且疼痛,西醫檢查排除骨性病變,疼痛發作時必以雙氯芬酸鈉止痛,頭疼怕冷,舌淡苔薄白水滑,口不渴,脈弦細弱,桂枝30g,白芍30g,細辛3g,黨參24g