對比劑腎病(CIN)研究

進展及防治1整理pptCONTENT一．概述二．診斷標準三．發病機制四．危險因素五．防治2整理ppt一、CIN的概述2008年30萬CAG18萬例介入診療，平均150ml/例，有的甚至300-400ml。每年全世界的碘對比劑用量大約為6億升。3整理ppt一、CIN的概述CIN發生率大增，已成為繼手術和低血壓之后,院內獲得性急性腎功能衰竭的第3位常見原因。4整理ppt一、CIN的概述對比劑腎病（ContrastInducedNephropathy,CIN）定義:排除其他腎臟損害因素，使用對比劑后48～72小時內發生的急性腎功能損害。5整理ppt一、CIN的概述急性腎損害網(AKIN)將AKI定義：48小時內Scr升高≥0.3mg/dl（或較基礎值上升≥50%）,或尿量＜0.5ml/kg/h超過6小時正常血清肌酐水平：70-123umol/l(0.8-1.4mg/dl）6整理ppt二、診斷標準歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)推薦標準：使用對比劑后3d內引起的以Scr上升超過44mol/L（0.5mg/dl）或較基礎值上升>25%,并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害7整理ppt腎功能損害分級A.根據Scr及尿量分級：一級：Scr升高>0.3mg/dl或增至1.5～2倍或尿量<0.5ml/kg/h超過6小時二級：Scr升高至2～3倍或尿量<0.5ml/kg/h超過12小時三級：Scr升高超過3倍或Scr>4.0mg/dl伴急性升高≥0.5mg/dl或尿量<0.3ml/kg/h超過24小時或超過12小時無尿8整理pptSCr的基本變化過程24－48h上升3-4天達到高峰7－10天內恢復正常9整理ppt腎功能損害分級B.根據GFR水平分級美國國家腎臟病基金會制定的“腎臟病患者預后及生存質量指導(K/DOQI)推薦使用MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×（0.742女性）×（1.21黑人）10整理ppt腎功能損害分級1級：腎功能正常，GFR>90ml/min/1.73m22級：腎功能輕度下降,60<GFR<90ml/min/1.73m23級：腎功能中度下降，30<GFR<60ml/min/1.73m24級：腎功能重度下降，15<GFR<30ml/min/1.73m25級：腎功能衰竭，GFR<15ml/min/1.73m211整理ppt腎功能損害標記物1全血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）：分子量小而且不易降解，易于從尿液中排泄并易檢出2半胱氨酸蛋白酶抑制劑(CystatinC):美國食品和藥品管理局已批準應用，有望取代Scr，作為腎臟濾過功能的血液標記物。12整理ppt三、發病機制血管灌注和腎小球濾過血管灌注：腎小管血液變得粘稠局部組織缺氧氧供明顯減少血流速度減慢對比劑13整理ppt三、發病機制腎小球濾過：腎小球濾過腎小管（99%水分重吸收）腎功能進一步被損害腎小管擴張形成栓子堵住腎小管積聚較粘稠的對比劑對比劑

14整理ppt四、危險因素1、與CIN相關的危險因素腎功能損害：肌酐＞1.36mg/dl糖尿病：合并有腎功能損害，CIN發生率明顯增加其他：年齡＞70歲；血管內有效血容量減少（心功能衰竭、肝硬化、腎病綜合征）；

使用腎毒性藥物（非甾體抗炎藥、他克莫司和環孢霉素A、利尿藥、氨基糖苷類抗生素）患高血壓、貧血、多發性骨髓瘤、高膽固醇血癥、高尿酸血癥。15整理ppt四、危險因素危險因素總體人群腎功能損害糖尿病CIN發病率(%)<15.719.7

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四、危險因素2、與對比劑相關的危險因素：副反應滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑17整理ppt不同類型對比劑的特點離子型單體對比劑離子型雙體對比劑非離子型單體對比劑非離子型雙體對比劑高滲＞1400mOsm/kg低滲600-1000mOsm/kg等滲接近血漿滲透壓低粘稠度高粘稠度18整理ppt基本分類---離子型與非離子型1非離子型不屬于鹽劑，在水溶液中不產生離子，不帶電荷2離子型屬于鹽劑，在水溶液中解離成大量電荷的陰、陽離子，故稱離子型。＋－＋－水＋－＋－水19整理ppt基本結構---單體與雙體均屬于三碘苯環的衍生物單體：每個分子中含有一個三碘苯環（３個碘原子，比值3對比劑）雙體：每個分子中含有二個三碘苯環（６個碘原子，比值6對比劑）ＩＩ單體IＩＩIＩＩI雙體20整理ppt2008年ACC公布的最大一項關于等滲與低滲對比劑對腎功能不全、接受冠脈介入治療的患者的腎毒性的研究證實：兩類對比劑在CIN發生率、住院時間、術后90天主要心臟不良事件等研究終點上均無顯著差異。21整理ppt高滲性對比劑CIN發病率>低、等滲性對比劑

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22整理ppt常用對比劑滲透壓的比較23整理ppt四、危險因素2、與對比劑相關的危險因素：副反應滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑24整理ppt爭論粘稠度學說滲透壓理論25整理ppt

專家指出“在CIN的發病過程中，對比劑的粘稠度比它的滲透壓起著更為重要的作用。”對比劑粘度稠對CIN的影響PontusB.Persson,MD,PhD夏里特柏林大學生理學院主席26整理ppt

粘稠度對血液流變學的影響對比劑的粘稠度對血液流變學影響大，直接導致腎髓質血流量的變化正如Poiseuille’s定律所示：R＝η*8*l/π*r4阻力（R）：粘滯性(η)確定了，滲透壓對血流不起作用通過血流（Q）：Q＝△P*π*r4/η*8*l△P為壓力梯度，η為粘滯性，l為血管長度，r為半徑。對比劑粘稠度大腎髓質血流量的減少程度更大27整理ppt對比劑粘稠度對血流影響示意圖正常注入高粘稠度對比劑28整理ppt粘度（cp)常用對比劑粘稠度的比較（正常血液粘稠度：3.5~5.0）29整理ppt四、危險因素2、與對比劑相關的危險因素：副反應滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑30整理ppt所有碘對比劑均可引起腎小管細胞的毒性損害，造成腎皮質血管收縮、腎血流量減少，使腎皮質與髓質的氧分壓均降低。一此重疊的危險因素還會加重對比劑對腎小管的直接毒性作用。31整理ppt四、危險因素2、與對比劑相關的危險因素：副反應滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑32整理ppt對比劑無安全劑量范圍，即使是非常低劑量如僅應用14ml時，也有4.4%的患者會發生CIN對比劑的總量比對比劑的濃度對腎臟影響更大72小時內重復應用碘對比劑33整理ppt四、危險因素2、與對比劑相關的危險因素：副反應滲透壓粘度對腎小管的直接毒性作用注射劑量注射途徑34整理ppt動脈內注射時（如CAG、PCI）對比劑直接流入腎動脈，局部的濃度較靜脈給藥時高很多，其對比劑的腎毒性遠較靜脈注射時高，發生CIN的危險性大。35整理pptCIN的防治36整理ppt防治使用對比劑前應對患者進行危險因素評估。對高危患者進行有效預防和監測。盡可能避免應用加重對比劑腎毒性的藥物，使用對比劑前幾天停藥或用其他藥物替代。

雙胍類降糖藥本身無腎毒性，但其可抑制肝臟糖異生，腎功能受損時藥物及乳酸排泄障礙，易發生藥物蓄積和乳酸酸中毒，增加死亡風險。

37整理ppt防治嚴密觀察患者的生命體征及有無乏力、尿少、水腫等癥狀,注意傾聽患者的主訴定期復查腎功能及血清離子,住院高危患者Scr應在檢查后24h-48h復查準確記錄出入水量，預見性地發現問題38整理ppt防治二、水化：方法：使用對比劑前以1-1.5mL/kg/h持續靜滴等滲晶體液3～12h,并繼續到使用后6～24h，心臟功能差者可配合口服補液,目標是使尿量達到150mL/h.39整理ppt防治水化機制：充分水化可稀釋腎血流中的對比劑粘度增加腎血流量緩解腎局部組織的缺氧。水化可抑制垂體分泌抗利尿激素（ADH），減少水從腎小管重吸收到間質使腎小管保留較多的水分達到利尿稀釋作用加快尿酸排泄減少管型形成降低腎小管中的對比劑粘度保護腎小管。

40整理ppt防治

靜脈輸液比口服補液效果好，

持續的靜脈擴容比靜脈沖擊輸液更有效，

濃度為0.9%等滲鹽水較0.45%低滲鹽水好。41整理ppt防治三、堿化尿液方法：使用對比劑前1h以3ml/kg/h速度輸入碳酸氫鈉溶液,術中及術后以1ml/kg/6h速度輸液使尿液pH值接近7.0。42整理ppt機制：補充堿化液體可改善腎髓質酸性環境,有助于減少自由基的生成,減少腎小管損傷,預防CIN。

43整理ppt防治四、對比劑合理使用：a.種類的選擇：對伴慢性腎臟疾病患者，行冠脈介入診療首選非離子型等滲對比劑。b劑量：盡可能應用對比劑的最低有效劑量。44整理ppt防治

伴慢性腎臟疾病患者CAG使用的對比劑量宜少30ml，如需繼續行PCI，對比劑用量應盡量少于100ml。應避免短期內重復使用大劑量對比劑,復雜病例可分期行PCI。推薦最大對比劑用量=5ml×體重（kg）/Scr（mg/dl）

45整理ppt防治四、血液凈化： 方式清除溶質及效果血流動力學作用血液濾過對流中分子對比劑及其他小分子物質穩定研究發現：使用對比劑前6h和使用后12-18h小時進行，可降低CIN發生率和死亡率血液透析彌散尿素、肌酐等小分子物質有較好的清除，對中分子物質清除能力較差，改變尚無試驗證明血液透析濾過聯合彌散、對流和吸附作用對小、中分子溶質及某些低分子蛋白有較高的清除率Shiragami等研究證實：在Scr1.2-2.0mg/dl之間患者使用，可防止Scr進一步升高（有創、費用）46整理ppt防治五、藥物茶堿非特異性腺苷受體的拮抗劑，可通過改變腎血管舒縮而發揮預防CIN的作用。鈣通道阻滯劑Ca2+與對比劑誘導腎血管收縮密切相關。但目前缺乏前瞻隨機對照的大樣本研究,故尚不推薦作為臨床預防用藥.

ACEI及ARB：通過抗氧化應激對糖尿病CIN有保護作用。47整理ppt防治d.心鈉素：擴張腎小球入球小動脈,收縮出球小動脈,在不增加腎血流量的基礎上增加腎小球濾過率，還可增加腎臟血流,抑制多種縮血管物質的活性。e.維生素C、維生素E：能通過清除過氧化殘基而減輕氧化應激反應，能減輕糖尿病造影劑腎損害中NO參與的氧化應激反應48整理ppt防治f.N－乙酰半胱氨酸(NAC)：一種抗氧化劑和氧自由基清除劑，其作用機制為抗氧化作用及可以與一氧化氮(NO)結合，形成一種更穩定、更有效的血管擴張藥，而增加NO的生物學作用。g.烏司他丁：一種廣譜水解酶抑制劑,能穩定溶酶體膜,對胰蛋白酶等多種酶有強抑制作用,可防止細胞骨架破壞脫落形成管型。