農墾醫保政策問題解答（一）一、異地就醫人員備案類型分為哪些？

按照國家政策規定，分為異地長期居住或臨時外出就醫兩類人員。異地長期居住：（一）異地安置退休人員是指退休后在異地定居并遷入戶籍的人員。（二）異地長期居住人員是指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。（三）常駐異地工作人員是指用人單位派駐異地工作或在外務工且符合參保地規定的人員。臨時外出就醫：（四）異地轉診人員是指符合參保地院端轉診規定的人員。（五）因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨統籌區臨時外出就醫人員（無院端轉診備案手續的自行轉外就醫人員）。二、異地就醫直接結算具備的條件是什么？

異地就醫直接結算流程：先備案、選定點、持碼卡就醫。（一）先備案：辦理異地就醫登記備案手續。（二）選定點：選擇已開通異地就醫直接結算的就醫地定點醫療機構。（三）持碼卡就醫：持醫保電子憑證或社會保障卡實現異地就醫直接結算。三、異地就醫如何辦理備案手續？（一）參保人員可在“龍江醫保”微信公眾號手機端進行跨省及省內異地就醫備案；也可通過“國家醫保服務平臺”手機APP實現跨省異地備案；（二）異地長期居住人員也可直接到參保地社保經辦窗口辦理異地居住登記備案手續。（三）符合參保地院端轉診規定的人員，在有轉診資格的定點醫院可直接辦理轉診轉院備案手續。（四）參保人員異地就醫備案只需要備案到就醫地市或直轄市。四、異地就醫備案的有效期限是多長？異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效，備案滿6個月以上可變更或取消備案。臨時外出就醫人員備案有效期為6個月，可隨時取消。五、辦理異地就醫備案后醫療費用如何結算？參保人員登記備案成功后，普通門診就醫或因疾病住院時憑社保卡和醫保電子憑證，在已開通異地聯網的定點醫療機構持碼（卡）直接結算醫療費用。六、異地就醫直接結算的類型有哪些？普通住院、普通門診和部分門診慢特病醫療費用都可以異地直接結算。七、門診慢特病異地就醫直接結算的病種范圍有哪些？目前異地就醫直接結算門診特病病種有3種：（一）病種及代碼：血液透析（限價420），病種代碼M07803；惡性腫瘤門診放化療，病種代碼M00501；器官移植術后使用抗排異反應藥物治療，病種代碼M08300。異地就醫直接結算門診慢病病種有2種：（二）病種及代碼：糖尿病合并癥，病種代碼M01603；高血壓合并癥，病種代碼M03904。異地人員發生的其他門診慢、特病病種費用按原政策規定執行。八、異地就醫直接結算待遇政策有哪些？異地就醫住院費用直接結算主要待遇政策可以概括為“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”15個字。就醫地目錄是指參保人員異地就醫原則上執行就醫地支付范圍，主要指基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫用耗材和醫療服務設施標準。參保地政策是指參保人員異地就醫原則上執行參保地支付政策，主要指參保地醫保基金的起付標準、支付比例（轉診轉院、自行轉診按照參保地相應政策規定執行）和最高支付限額。就醫地管理是指參保人員異地就醫應遵守就醫地管理規定，就醫地醫保經辦機構將異地就醫工作納入定點醫療機構協議管理范圍，負責異地就醫醫療服務行為稽核監督。九、參保人員是否能夠補辦異地就醫備案？醫療費用如何結算？允許補辦異地就醫備案。醫療費用結算分兩種情況：（一）參保人員出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用異地直接結算。人員出院自費結算后補辦備案手續的，本次費用可回參保地醫保機構按自主選擇異地醫院治療的規定申請醫保零星報銷。十、補辦異地就醫備案手續時，提示有在院信息備案不上，如何處理？需要患者同異地就醫醫院協商，刪除在院信息，然后重新備案，之后再辦理住院手續。十一、參保人員發生意外傷害能否異地直接結算？參保人員發生意外傷害且符合規定的無第三方責任外傷費用可納入異地就醫直接結算范圍。十二、異地就醫備案時，在龍江醫保公眾號和國家醫保APP上操作有什么異同？如何操作？兩者都可以辦理異地長期居住和臨時外出就醫的備案。龍江醫保公眾號可以辦理省內、省外的就醫備案；國家醫保APP只能辦理跨省的就醫備案。備案操作流程：十三、臨時外出就醫異地備案參保人員如何取消備案？國家醫保APP備案的，在APP上異地備案-備案記錄-取消備案；龍江醫保公眾號備案的，在公眾號-我要查-備案查詢-轉診轉院-申請撤銷，不用審批。十四、參保人員異地就醫的報銷比例是多少？異地就醫報銷分5種情況：參保人員因定點醫院提議需轉異地醫院治療、急診就近搶救和異地急診搶救人員，基本醫療統籌基金、大額醫療基金、公務員補助基金和居民大病醫療基金支付比例均降幅10個百分點；因本人意愿轉診治療、自主選擇異地醫院治療、選擇的醫療機構未在國家醫保平臺上等基本醫療統籌基金、大額醫療基金、公務員補助基金和居民大病醫療基金支付比例均降幅20個百分點，未在平臺上直接結算的，按照政策規定，執行參保地目錄支付范圍申請零星報銷。參保人員因患傳染病、精神病需轉往專科醫院治療的，涉及的統籌基金支付比例不降幅，只能回參保地申請零星報銷，執行參保地目錄支付。如需直接結算，需按（一）或（二）條辦理。職工辦理異地長期居住備案，在就醫地醫院治療，對應的統籌基金支付比例不降幅；居民辦理異地長期居住備案，對應的統籌基金支付比例降幅10個百分點。異地長期居住人員辦理異地就醫備案后，在就醫地的定點醫院住院過程中，因病情需要，轉往就醫地以外地區的定點醫療機構住院治療的，發生的住院費用可向參保地經辦機構申請零星報銷，按參保地的目錄支付范圍，報銷比例下浮10個百分點。十五、“海南候鳥人群”是指哪些類型的參保人員？如何辦理異地備案？備案時需要什么手續？“海南候鳥人群”范圍是指退休（內退）的職工及居民女滿55周歲、男滿60周歲的參保人員。“海南候鳥人群”可在“龍江醫保”微信公眾號手機端進行異地就醫備案；也可通過“國家醫保服務平臺”手機APP實現異地備案；也可直接到參保地社保經辦窗口辦理異地備案。參保人員異地備案至海南省時無需提供任何證明材料。享受“兩城一家”的政策，即參保地和備案地都可享受醫療待遇。十六、職工基本醫療保險門診共濟政策適用于哪些參保人員？適用于參加農墾職工醫療保險人員，包含統賬結合繳費靈活就業人員；不包含單建統籌的靈活就業人員。十七、職工醫保門診共濟待遇的起付線、支付比例和最高支付限額是多少？一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構就醫，基本醫保基金支付范圍內費用普通門診統籌年度累計起付標準為600元。起付標準以上部分，一級及以下基層醫療機構支付比例為70%，二級醫療機構為60%、三級醫療機構為50%，退休人員按醫療機構級別相應提高5個百分點。統籌基金年度最高支付限額為2000元（含在基本醫療保險最高支付限額內，不進入大額醫療支付）。在定點醫療機構發生的普通門診報銷都計入門診共濟范圍，不能單獨使用個人帳戶。屬生育保險范圍的，不能使用職工醫保報銷。十八、異地就醫普通門診統籌支付政策及支付比例是多少？統籌支付政策：對已辦理異地就醫備案人員（異地長期居住或臨時外出就醫的參保人員）在異地就醫普通門診直接結算定點醫療機構發生的符合門診共濟保障政策的醫療費用按本地待遇政策直接結算。異地就醫備案后，未在平臺上實現直接結算，可以回參保地社保經辦機構按參保地政策給予報銷。未辦理異地就醫備案人員、已辦理異地就醫備案但未在規定定點醫療機構就醫的人員在異地發生的門診共濟保障合規醫療費用，醫保經辦機構不予支付。十九、職工醫療保險個人賬戶計入辦法是什么？在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數的2%計入，用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，額度定為每人每月58元。在職轉退休人員，從次月起其變更個人賬戶計入標準。統賬結合繳費靈活就業人員個人賬戶計入辦法同職工醫保，單建統籌繳費靈活就業人員不建立個人賬戶。二十、個人賬戶支付使用的范圍是什么？個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的個人負擔的醫療費用。二十一、個人賬戶支付不得用于哪些方面？個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。二十二、個人賬戶資金是否可以結轉下年使用？個人賬戶轉移、死亡時如何使用？個人賬戶資金可以結轉下