1病歷書寫規范培訓整理ppt2病歷的價值

1、反映患者就醫、診斷、檢查、治療質量的優劣；2、反映醫、技、護各環節管理和診治水平的高低；3、反映醫療機構及其醫務人員醫療行為的正誤；4、是臨床醫、教、研工作不可或缺的重要行為根據和寶貴文獻資料。5、是醫患糾紛時醫療事故爭議協商談判、醫療損害賠償訴訟、醫學鑒定、調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據來源（法律文書）；6、病歷質量決定醫療質量與安全。整理ppt3病歷書寫的基本原則基本原則客觀真實準確及時完整規范

整理ppt4客觀指描述的情況是符合病情變化、發展規律的，是客觀可信的。真實指病歷中記錄的個人信息、診療過程是與實際情況完全相符的，沒有編造、臆斷的內容。準確指病歷中記錄的時間、劑量、部位、藥品名稱、規格等準確無誤。及時指病歷書寫強調時間性，必須在規定的時間內完成病歷記錄。完整指病歷記錄應完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征及病情進展、診療效果等情況。規范指病歷書寫格式和內容應遵循相應的規范要求嚴格執行。整理ppt5第一章、病歷書寫的基本要求摘錄第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第七條

病歷書寫過程中出現錯別字時，應當用書寫時的筆墨雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。整理ppt6第八條出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律使用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論應有主治醫師或以上醫師簽名。整理ppt7

第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。整理ppt8第二章、門（急）診病歷書寫內容及要求第一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。第二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第四條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。整理ppt9第三章住院病歷書寫內容及要求

---病程記錄的要求及內容整理ppt10一、首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。整理ppt11

二、日常病程記錄

患者病情記錄時間病危至少每天一次，根據病情變化隨時書寫病重至少2天一次病情穩定至少3天一次精神病（病情穩定）住院連續半年到一年至少7天一次連續住院1-2年至少10天一次連續住院2年年以上至少30天一次整理ppt12三、上級醫師查房記錄（三級查房制度）1、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。2、主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。3、科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。整理ppt13四、疑難病例討論記錄

是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。整理ppt14五、交（接）班記錄

1、指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。2、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。3、交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。整理ppt15六、轉科記錄1、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；2、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。3、轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。整理ppt16七、階段小結

1、階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。2、階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。3、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。整理ppt17八、搶救記錄

1、是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。2、內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。整理ppt18九、有創診療操作記錄

是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。整理ppt19十、會診記錄（含會診意見）

1、會診記錄應另頁書寫。2、內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。3、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。整理ppt20十一、術前小結

是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。整理ppt21十二、術前討論記錄

1、指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。2、討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。整理ppt22十三、麻醉術前訪視記錄

1、指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。2、內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。整理ppt23十四、麻醉記錄

1、指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。2、麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。整理ppt24十五、手術記錄1、是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。3、手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。整理ppt25十六、手術安全核查記錄

是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。整理ppt26十七、手術清點記錄（手術護理記錄）

1、是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。2、手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。整理ppt27十八、術后首次病程記錄

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。整理ppt28十九、麻醉術后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。整理ppt29二十、出院記錄

1、是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。2、內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。整理ppt30二十一、死亡記錄

1、是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。2、內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。整理ppt31二十二、死亡病例討論記錄

1、是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。2、內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。整理ppt32二十三、病重（病危）患者護理記錄1、是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。3、內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。整理ppt33二十四、手術同意書1、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。2、內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。整理ppt34二十五、麻醉同意書1、麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬實施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。2、內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫生簽名并填寫日期。整理ppt35二十六、輸血治療知情同意書1、指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。2、內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。整理ppt36二十七、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。整理ppt37二十八、病危（重）通知書

是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。整理ppt38第三章住院病歷書寫內容及要求

---醫囑和醫囑單1、長期醫囑：有效時間24小時以上；

臨時醫囑