醫院醫保管理制度1.醫保管理工作制度職責根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險工作的有關規定。在工作中，我們要認真核對病人身份，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為。對不能確認外傷性質、原因的病人不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記。同時，我們要履行告知義務，告知住院病人在規定時間內提供醫療卡和相關證件。嚴格執行醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療。對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認。嚴格按照處方管理辦法有關規定執行，掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。審批醫療保險限制藥品時，必須符合醫保限制規定的條件，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。2.醫保辦工作制度醫保辦是醫院醫保工作的重要部門，負責醫保業務的受理、審核、結算和統計工作。在工作中，我們要認真履行職責，及時處理醫保業務，嚴格按照醫保規定審核和結算醫療費用。同時，要加強對醫保政策的宣傳和培訓，提高參保人員的知曉率和參保率。對于醫保違規行為，要及時發現并處理，確保醫保資金的安全和合理使用。3.基本醫療保險管理規定基本醫療保險是一項重要的社會保障制度，為參保人員提供基本的醫療保障。在管理方面，我們要加強對基本醫療保險的宣傳和推廣，提高參保人員的知曉率和參保率。同時，要規范基本醫療保險的管理，加強基本醫療保險基金的監管和使用，確保基金的安全和合理使用。4.基本醫療保險就醫管理規定基本醫療保險就醫管理規定是保障參保人員權益的重要制度。在實施過程中，我們要加強對參保人員的指導和服務，提高就醫效率和質量。同時，要加強對醫療機構的監管，確保醫療服務的規范和質量。對于違規行為，要及時發現并處理，維護參保人員的合法權益。5.計算機系統管理員職責計算機系統管理員是醫院信息化建設的重要人員，負責計算機系統的維護和管理。在工作中，我們要加強對計算機系統的保護和維護，確保系統的安全和穩定運行。同時，要加強對系統的監管和管理，確保系統的合理使用和維護。6.門診刷卡工作人員職責門診刷卡工作人員是醫院門診工作的重要人員，負責門診刷卡業務的受理和處理。在工作中，我們要認真核對病人身份，遏制冒用或借用醫保身份刷卡等違規行為。同時，要加強對門診刷卡業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。7.門診特殊病種管理制度門診特殊病種管理制度是醫院門診工作的重要制度，為門診特殊病種患者提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對門診特殊病種患者的指導和服務，提高就醫效率和質量。同時，要加強對門診特殊病種業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。8.病歷管理制度病歷管理制度是醫院醫療工作的重要制度，為醫療服務提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對病歷的管理和保護，確保病歷的安全和保密。同時，要加強對病歷業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。9.處方管理制度處方管理制度是醫院醫療工作的重要制度，為藥品使用提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對處方的管理和審查，確保處方的合理性和安全性。同時，要加強對處方業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。10.醫保特殊病門診就醫管理規定醫保特殊病門診就醫管理規定是保障參保人員權益的重要制度。在實施過程中，我們要加強對參保人員的指導和服務，提高就醫效率和質量。同時，要加強對醫療機構的監管，確保醫療服務的規范和質量。對于違規行為，要及時發現并處理，維護參保人員的合法權益。11.醫保病人身份核對制度醫保病人身份核對制度是醫院醫療工作的重要制度，為醫療服務提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對病人身份的核對和管理，確保醫保資金的安全和合理使用。同時，要加強對醫保業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。12.醫療保險結算制度醫療保險結算制度是醫院醫療工作的重要制度，為醫療服務提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對醫療保險結算的管理和審查，確保結算的合理性和安全性。同時，要加強對醫保業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。13.醫保管理聯席工作制度醫保管理聯席工作制度是醫院醫療工作的重要制度，為醫療服務提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強各部門之間的協作和配合，確保醫保業務的順暢和高效。同時，要加強對醫保業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。14.醫療保險病歷、處方審核制度醫療保險病歷、處方審核制度是醫院醫療工作的重要制度，為藥品使用提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對病歷和處方的審核和管理，確保病歷和處方的合理性和安全性。同時，要加強對醫保業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。15.醫療保險政策宣傳及培訓制度醫療保險政策宣傳及培訓制度是醫院醫療工作的重要制度，為參保人員提供了規范的宣傳和培訓服務。在實施過程中，我們要加強對醫保政策的宣傳和推廣，提高參保人員的知曉率和參保率。同時，要加強對醫保業務的培訓和指導，提高醫務人員的業務水平和服務質量。16.醫療保險獎懲標準醫療保險獎懲標準是醫院醫療工作的重要制度，為醫務人員提供了規范的激勵和約束。在實施過程中，我們要加強對醫務人員的考核和評價，確保醫務人員的業務水平和服務質量。同時，要加強對醫保業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。17.住院患者醫療保險管理制度住院患者醫療保險管理制度是醫院醫療工作的重要制度，為住院患者提供了規范的醫療保險服務。在實施過程中，我們要加強對住院患者的指導和服務，提高就醫效率和質量。同時，要加強對醫療機構的監管，確保醫療服務的規范和質量。對于違規行為，要及時發現并處理，維護參保人員的合法權益。18.醫保領款人簽字制度醫保領款人簽字制度是醫院醫療工作的重要制度，為醫保資金的安全和合理使用提供了規范的管理和服務。在實施過程中，我們要加強對醫保領款人的管理和監督，確保醫保資金的安全和合理使用。同時，要加強對醫保業務的監管和管理，確保業務的規范和質量。六、病歷書寫要規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷。對于各種意外傷病人，在門診、急診病歷和住院病程錄中必須如實記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。同時要控制自費藥使用。對于住院病人需要重復檢查的情況，必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。禁止分解門診處方開藥、人為分解住院人次。同時，禁止將門診治療、檢查的病人作為住院處理。住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況，將引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長要高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等）。各種費用記賬必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。十、全體醫生要通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策。醫院要定期對醫保工作進行檢查公示，并及時組織院內學習最新醫保政策、文件等。十一、管理中心所提供的終端軟件要妥善維護。醫保新政策出臺時，要按要求及時下載和修改程序，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對于違反以上制度規定者，將按職工考核獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦工作制度：1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。6、準確做好醫保數據對賬匯總工作，月底按照上傳總額結回費用。醫保辦工作職責：1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。1、負責全院醫保管理工作，協調醫保管理中心、參保職工和醫院之間的關系，確保醫保患者享受暢通無阻的綠色就醫通道。2、嚴格掌握醫保病種和用藥范圍，根據有關醫保文件的精神，為參保人員提供基本的醫療保障和優質的醫療服務。3、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作流程的順暢運行。4、專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。5、在門診收費時，核對患者身份證件與參保人員本人是否相符，病與癥是否相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目是否相符，藥品與需要的數量是否相符，使用的藥品數量、診療項目與費用是否相符。如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。6、應及時通知醫保辦，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診的情況。7、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。8、在向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療時，應征得參保人員或其家屬同意，并簽定協議。未經參保人員同意和簽定協議的，由醫護方當事人負責造成的損失和糾紛。9、在醫保目錄內的同類藥品選擇時，應選擇療效好、價格較低的品種。10、嚴格執行醫療質量終結檢查制度，認真做好醫保目錄通用名的維護工作，及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。11、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確。12、對前來就醫的患者，接診醫生要核對持卡人和就醫者是否為同一人，并主動介紹醫保用藥和自費藥品范圍。堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，杜絕違規行為。對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，確保明明白白看病、治療、用藥和消費。門診工作人員應嚴格按照《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的審批病種對癥用藥，掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。對于醫保病人進行和使用非醫保范圍的醫療服務，應該征得醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。作為計算機系統管理員，應該熟悉并管理全院醫保網絡系統和通訊線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態，能夠排除一般故障。對于重大系統故障，要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。門診刷卡工作人員應該認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。同時，負責核查醫保病人的真實性，并保證系統正常運行，規范、正確地進行計算機操作。當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應當在24小時內將收到的住院病員的檢查報告等結果歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。急診留觀病歷和住院病歷應分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。同時，嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。在病歷的流通過程中，應嚴格簽收制度。住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、醫院內部規定，正式醫務人員（包括有處方權的研究生）每次借閱不得超過20份病歷；合同醫生和進修生需得到上級醫生同意后才能借閱，每次不得超過2份。借閱后應盡快歸還，最長借閱時間不超過5天。3、借閱者必須親自前往病案室借閱，并持有正式印章，不得委托他人代借或轉借。4、借閱者應當愛護病歷，確保其完整性。如果病歷遺失，將會面臨經濟和行政處罰。5、醫生調離、轉業或其他離開醫院的情況下，必須歸還所有所借病歷后方能辦理離院手續。八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：1、下列人員和機構可以申請復印或復制病歷資料：（1）病人本人或其代理人；（2）死亡病人的近親屬或其代理人；（3）保險機構。2、申請人在提出申請時，應當按照要求提供有關證明材料：（1）申請人為病人本人，應當提供有效身份證明；（2）申請人為病人代理人，應當提供病人及代理人的有效身份證明和代理關系的法定證明材料；（3）申請人為死亡病人的近親屬，應當提供病人死亡證明、近親屬的有效身份證明和近親屬的法定證明材料；（4）申請人為死亡病人近親屬的代理人，應當提供病人死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料和代理關系的法定證明材料；（5）申請人為保險機構，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、病人本人或其代理人同意的法定證明材料。如有合同或法律規定除外。3、公安、司法機關因辦理案件需要查閱、復印或復制病歷資料的，應當向醫教部出具采集證明的法定證明和執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。4、可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發生醫療問題爭議時，醫教部醫療科專職助理員將在病人或其相關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室保管，可以是復印件。1、醫保使用的藥品處方必須經過主管業務院長審批后方可配發。2、處方應當用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫師簽名。如需更改，醫師必須在更改處簽名。3、不符合規定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。1、每張處方只能開三天的藥量，最多不能超過五種藥品。對于慢性病，醫生可以開七天的藥量，并且實行處方限額管理。2、對于毒品、麻醉品和限制劇藥品，醫生必須使用專用處方箋，并且用量不能超過規定的常用量。3、處方當天有效，如果超過期限，必須經過醫生重新開處方才能繼續調配。4、每天的處方必須裝訂成冊并統計張數、金額等信息，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。5、持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方的病人，其醫療費用才能納入特殊病管理。6、醫保特殊疾病按規定疾病進行管理，特殊病人必須到指定科室就診。7、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍內的藥物，處方量嚴格控制在30天以內的藥物劑量。對于違反規定造成費用糾紛的人，將追究其責任。1、在收治參保病人時，臨床科室必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后，將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后，其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院的參保病人階段結算重新入院時，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。1、醫保住院患者必須由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定審核無誤后辦理出院手續。2、出院后的所有病歷必須由醫保辦再次審核，違紀者將按院內醫療保險處罰標準進行處罰。3、醫保辦會定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。4、每月會對醫療保險處方進行抽查，并按照《處方管理辦法》及《醫保管理處罰標準》進行管理。1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。3、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。2、被保險人出院后，需要通過大醫保結算系統上傳結算數據至醫保結算中心進行結算。被保險人應支付的部分將從住院費用總額中扣除，被保險人或家屬需要在社會保險住院結算單上簽字確認。基金支付的部分將由市社會局與定點醫院機構結算。3、每月需要按時向市社會保險經辦機構送報被保險人住院結算情況、收費明細資料和相關住院資料進行審核。4、在被保險人辦理住院登記及結算時，收費員應該使用文明用語，耐心解答被保險人的疑問，并向其宣傳新的醫療保險政策。醫療保險政策宣傳及培訓制度1、政策宣傳內容主要包括醫保政策及實施措施等。宣傳形式包括每年進行2次全院性質醫保試題解答活動、在住院部和門診部設置醫保宣傳欄、定期整理醫保政策解答并向患者發放醫保住院須知、通過院內導報和網絡進行宣傳、請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳以及醫保辦開通咨詢熱線等。2、培訓制度包括對新來的工作人員及進修醫生進行崗前培訓和考試，每月一次對醫保專管員進行培訓，以及參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。住院醫療保險患者身份確認制度1、患者本人的《基本醫療保險手冊》是醫療保險身份確認證明。2、在患者住院期間，其《基本醫療保險手冊》需要交付到醫療保險辦公室，出院后再交還給患者。如有特殊情況需要外借，則需要補足押金，否則不準外借。醫療保險住院押金管理規定1、手續齊全時，住院處可以按照醫療保險患者身份辦理住院手續，并按照醫療保險的身份輸入要求。已確認身份的醫療保險患者住院押金收取標準按人次計算。2、在住院期間，根據病情及用費情況進行追收押金。3、收繳押金數額的依據需要制定。醫療保險住院患者繳費及結算管理制度1、患者住院后，首診負責的醫護人員需要確認該患者是否為醫療保險患者，并察看計算機內該患者的身份。2、通知患者將《醫療保險手冊》立即送到院醫療保險管理辦公室，以確定其醫療保險身份。3、經確認醫療保險身份后，押金金額可以出現負數。即使住院押金不足，也可以進行錄入。但未經醫療保險管理辦公室最終確認身份的患者，在用藥、檢查、治療中也必須嚴格遵守醫療保險相關規定。住院費用必須全額繳納，押金按照100％收取，不得出現欠費情況。4、科室有責任監控確認身份的醫療保險患者的費用，并追繳欠費及押金不足的患者。當患者出現欠費情況時，應立即采取措施通知病人交費，如不交費則可采取控制欠費的措施。如果科室管理不當導致欠費，責任科室及責任人應承擔并追收欠費金額。5、出院結算時，必須按照醫保辦提供的患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。四、醫療保險自費協議管理規定醫療保險患者住院后，如果因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議。簽署內容必須完整，并且不允許非有效法人代簽。自費內容包括使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目；使用《基