AECOPD機械通氣AECOPD機械通氣慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種常見的慢性呼吸系統疾病，患病人數多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstruAECOPD合并呼吸衰竭是導致COPD患者住院最重要的原因，加強對AECOPD的防治，特別是提高機械通氣技術的應用水平，對提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。

近年來，臨床上應用機械通氣治療AECOPD取得了顯著進展，極大地改變了這類患者的治療面貌。AECOPD合并呼吸衰竭是導致COPD患者住院最重一、COPD所致呼吸衰竭病理生理基礎COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應有關。COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內肺內氣體呼出不完全，形成動態肺過度充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。DPH時呼氣末肺泡內殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內呈正壓，稱為內源性呼氣末正壓（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。一、COPD所致呼吸衰竭病理生理基礎慢性支氣管炎肺氣腫

支氣管炎小氣道疾病慢性支氣管炎肺氣腫支氣管炎AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件小氣道炎癥和肺泡附著的破壞小氣道炎癥和肺泡附著的破壞AECOPD械通氣課件X線表現X線表現

氣腔局限于小葉中心的二級呼吸細支氣管其遠端的肺泡管、肺泡囊及肺泡仍保持正常者氣腔局限于小葉中心的二級呼吸細支氣管AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件氣腔遍及全肺各小葉氣腔遍及全肺各小葉AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件正常人的肺泡排空正常人的肺泡排空COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發生受限。COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣正常人的吸氣和呼氣循環正常人的吸氣和呼氣循環COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣循環COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣COPD急性加重呼吸衰竭的發生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關。機械通氣主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設法減少DPH及其不利影響；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負荷的同時為控制感染創造條件。COPD急性加重呼吸衰竭的發生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方機械通氣選擇有創？無創？有創-無創？機械通氣選擇有創？無創正壓機械通氣無創正壓機械通氣NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣，相比常規治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時間以及院內病死率。NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfac適應證1合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力2氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強3血流動力學穩定或僅需較少量的血管活性藥物維持適應證禁忌證

①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等②心跳或呼吸停止③面部、頸部和口咽腔創傷、燒傷、畸形或近期手術④上呼吸道梗阻等禁忌證①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分相對禁忌證

①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者②嚴重低氧血癥③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩定等④腸梗阻⑤近期食道及上腹部手術相對禁忌證①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神NPPV呼吸機及各配件的功能要求NPPV的選擇面罩的選擇呼氣裝置的選擇NPPV呼吸機及各配件的功能要求NPPV的選擇AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件AECOPD械通氣課件通氣模式的選擇與參數調節常用NPPV通氣模式包括：持續氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。通氣模式的選擇與參數調節常用NPPV通氣模式包括：持續氣道正參數調節參數設置—個體化壓力和潮氣量過低導致治療失敗，但過高也將導致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應性調節方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。參數調節參數設置—個體化監測內容1一般生命體征一般狀態、神志等2呼吸系統呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協調性等3循環系統心率、血壓等4通氣參數潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等5血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等6不良反應胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等監測內容1一般生命體征如果NPPV有效，在應用NPPV1-2小時后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態均有改善.SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡便易行的方法，特別是對于AECOPD患者，更強調控制性氧療，使SpO2維持在90%左右。1-2小時后進行血氣分析是判斷NPPV療效比較確切的指標4-6小時后再次復查血氣指標，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV。如果NPPV有效，在應用NPPV1-2小時后患者的呼吸困難、NPPV失敗：①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現新的癥狀或并發癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩定；⑤意識狀態惡化。NPPV失敗：①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；對于NPPV有效者何時停機尚無統一標準，臨床狀況改善，并且病情穩定即可考慮逐漸撤離NPPV。總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。對于NPPV有效者何時停機尚無統一標準，臨床狀況改善，并且病常見不良反應嚴重胃腸脹氣誤吸口鼻咽干燥面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷排痰障礙恐懼(幽閉癥)氣壓傷常見不良反應有創正壓機械通氣

有創正壓機械通氣適應證

氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH≤7.20）嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）血流動力學不穩定NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者適應證氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失人工氣道的建立

AECOPD患者行IPPV時，人工氣道應首選經口氣管插管分泌物排出、誤吸、鼻腔疾病人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時，人工氣道應首選呼吸機管路連接呼吸機濕化器吸氣端呼氣端至病人圖1：呼吸機管路連接基本圖示積水杯高壓空氣高壓氧氣廢氣口積水杯呼吸機管路連接呼吸機濕化器吸氣端呼氣端至病人圖1：呼吸機管路無折疊

通暢

無扭曲

緊密

積水杯位置處于最低點無折疊

通暢

無扭曲

緊密

積水杯位置處于最低點通氣模式的選擇取決于患者自主呼吸能力強弱常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）、雙相氣道正壓通氣BIPAP，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）NAVA等。其中SIMV+PSV、BIPAP和PSV臨床最為常用。通氣模式的選擇取決于患者自主呼吸能力強弱同步間歇指令通氣

（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）混合型通氣模式，控制通氣及自主呼吸相結合在觸發窗內患者可觸發和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發窗外允許患者自主呼吸指令呼吸：預設容量（V-SIMV）或預設壓力（P-SIMV)的形式送氣；間歇自主呼吸：單純自主呼吸/給予氣道壓力支持。同步間歇指令通氣

（synchronizedintermi特點與患者的自主呼吸同步，減少對抗；減低正壓通氣對血流動力學的副作用；通過調整間歇指令通氣的頻率改變呼吸支持水平，可用于長期帶機患者的撤機。特點與患者的自主呼吸同步，減少對抗；TmTm

TsTs指令通氣自主呼吸指令通氣SIMV工作原理自主呼吸強制間期自主間期呼吸周期=60/SIMV頻率（秒）TmTmTsTs指令通氣自主呼吸指令通氣SIMV工AECOPD械通氣課件壓力支持通氣

(pressuresupportventilation,PSV)持續自主通氣支持模式，由患者觸發通氣，呼吸頻率、潮氣量及吸呼比由患者控制，當氣道壓力達到預設的壓力水平時以及吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，即由吸氣切換到呼氣。壓力支持通氣

(pressuresupportventi特點通氣由患者觸發，同步性好，適用于具有完整呼吸驅動能力的患者；對血流動力學影響小；吸呼氣為流量切換，減少人機對抗。特點通氣由患者觸發，同步性好，適用于具有完整呼吸驅動能力PSVTime

(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PSVTime(sec)FlowPressureVolum通氣參數的調節DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發功耗，改善人機的協調性。通氣參數的調節DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要通氣量設置定容型直接調節定壓型通過壓力間接調節MV=VT×RR--氣流阻塞情況

--肺過度充氣程度和順應性

--pH水平

--基礎PaCO2水平原則：早期小Vt、快RR逐漸過渡增大Vt減少RR通氣量設置定容型直接調節潮氣量（Vt）通常為5~12ml/kg；原則是避免氣道壓過高，即使氣道平臺壓小于30-35cmH2O（跨肺壓）。為避免VALI，目前廣泛推薦為6-8cmH2O，應與RR配合，保證一定的分鐘通氣量。定壓通氣模式通過調節壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的Vt：潮氣量由預設壓力、吸氣時間、呼吸系統阻力及順應性決定。最終需根據動脈血氣分析調整。潮氣量（Vt）通常為5~12ml/kg；原則是避免氣道壓過高呼氣末正壓（PEEP）PEEP復原閉陷的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。PEEP降低肺內分流，增加功能殘氣量從而改善肺順應性，減少氧彌散距離，增加氧合呼氣末正壓（PEEP）PEEP復原閉陷的肺泡，阻止肺泡和小PEEP的設置目標值：FiO2<50%，SaO2>90%常用PEEP為5-20cmH２O,最佳PEEP選擇。COPD：可予4～6cmH2O或PEEPi的80%急性肺水腫：5～10cmH2OARDS：一般10～15cmH2O

一般從低水平（3-5cmH2O）開始，逐漸上調（每次2～3cmH2O），待病情好轉，再逐漸下調。PEEP的設置目標值：FiO2<50%，SaO2>90%呼吸頻率（f）每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量接近生理呼吸頻率，即12－20次/分。在COPD早期較快的f輔以較小的Vt通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統的不良影響應根據自主呼吸能力而定：如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率.呼吸頻率（f）每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量吸呼比（I/E）通常吸氣時間為0.8s-1.2s,吸呼比為1:2~1:3COPD:較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1/2ARDS:適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，有利于改善氣體分布和氧合吸呼比（I/E）通常吸氣時間為0.8s-1.2s,吸呼比為1吸氣峰流速（Vmax）潮氣量=吸氣時間×平均吸氣流速原則：對于有自主呼吸的患者，吸氣流速應與患者吸氣需求相匹配，以減少呼吸功耗。正常值:方波40-60L/分；遞減波40-60L/分無自主呼吸患者應保證吸呼比正常。吸氣峰流速（Vmax）潮氣量=吸氣時間×平均吸氣流速吸入氧濃度（FiO2）初始通氣時可使用100%以迅速糾正嚴重缺氧依據目標PaO２、PEEP水平和血流動力學狀態，在PaO２>60mmHg，即SpO２>90%的情況下,盡可能使FiO2<30%FiO2＞50%時需警惕氧中毒如FiO２在60%以上才能維持一定的SpO２

，應考慮使用PEEP。吸入氧濃度（FiO2）初始通氣時可使用100%以迅速糾正嚴重同步觸發靈敏度（trigger）分為壓力和流量觸發吸氣開始到機器開始送氣時間越短越好設置原則：在避免誤觸發的情況下盡可能小一般置于壓力觸發0.5～1.5cmH2O或流速觸發1～3L/min同步觸發靈敏度（trigger）分為壓力和流量觸發監測1、呼吸力學的監測1）氣道壓2）PEEPi3）氣道阻力（Raw）2、氣體交換的監測

1）血氣分析

2）呼出氣CO2監測常見并發癥1、呼吸機相關肺損傷VILI2、呼吸機相關性肺炎（VAP）3、人機對抗4、氣道出血5、氧中毒6、呼吸機相關的膈肌功能不全常見并發癥有創正壓通氣的撤離撤離指征：①誘發因素得到有效控制：這是撤機的先決條件，應仔細分析可能的誘發因素并加以處理；②神志清楚，可主動配合；③自主呼吸能力有所恢復；④通氣及換氣功能障礙明顯改善：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達緩解期水平；⑤血流動力學穩定臟器功能損害或內環境紊亂均明顯改善：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小

有創正壓通氣的撤離撤離指征：影響呼吸機撤離的因素代謝因素：足夠的營養、免疫功能、肌肉張力、創口愈合、維持滲透壓。腎功能：酸堿平衡心血管功能：心率，血壓在正常水平、變化范圍小于20%、急劇改變并有相應癥狀預示撤機失敗心理和神經系統：影響呼吸驅動、無鎮靜和肌松抗驚厥、癲癇藥、咳嗽、惡心反射、因撤機而產生的焦慮、ICU綜合癥影響呼吸機撤離的因素代謝因素：足夠的營養、免疫功能、肌肉張常用撤機方法自主呼吸試驗(SBT)PSVSIMVNIPPV常用撤機方法自主呼吸試驗(SBT)

自主呼吸試驗3分鐘“T”管試驗、5cmH2OCPAP或5-8cmH2OPSV，FiO2≤40%如患者情況超過下列指標應停止SBT：1、f/Vt(呼吸淺快指數)應＜1052、呼吸頻率在8-35之間3、自主呼吸潮氣量應＞4ml/kg4、心率＜140/min或變化＜20%，無明顯心律失常5、SpO2>90%

自主呼吸試驗3分鐘“T”管試驗、5cmH2O撤機失敗原因分析（1）呼吸需求

VD/VT，CO2，焦慮，疼痛阻力負荷分泌物，氣道痙攣呼吸動度鎮靜過度，代堿，中樞神經系統抑制撤機失敗原因分析（1）呼吸需求撤機失敗原因分析（2）彈性負荷

Auto-PEEP，肺炎，肺不張，胸、腹壁張力增高，腹脹等神經肌肉功能電解質，激素，敗血癥，營養不良，藥物

撤機失敗原因分析（2）彈性負荷如三分鐘SBT通過后，繼續自主呼吸30-120分鐘，如患者能耐受可預測撤機成功，可準備拔除氣管插管。如三分鐘SBT通過后，繼續自主呼吸30-120分鐘，如患者能拔管前氣道功能評估氣道是否通暢分泌物清除能力氣道保護能力病人不需要呼吸機并不意味著不需人工氣道拔管前氣道功能評估氣道是否通暢氣道通暢性評估氣囊放氣試驗氣囊上吸引，放氣，聽診聽到漏氣表示氣道通暢研究顯示：漏氣量小于110ML，喉頭水腫好發可用腎上腺素，激素霧化治療氣道通暢性評估氣囊放氣試驗拔管——YESORNO仍需機械通氣？需要反復吸痰？氣道保護？誤吸？

YES，重新考慮拔管

NO，拔管

拔管——YESORNO仍需機械通氣？拔管過程告知病人準備氧療器材置病人半臥位（30-45°）氣囊上吸引去除膠布囑病人作深呼吸放氣囊，氣道內吸引在深吸氣末拔管氧氣治療拔管過程告知病人拔管后觀察治療“拔管并不是治療的結束而是新的治療的開始”指導病人咳嗽、排痰或口腔吸引觀察有無喉頭水腫，準備腎上腺素、地米霧化或者靜推繼續治療支氣管痙攣和肺不張等拔管后觀察治療“拔管并不是治療的結束而是新的治療的開始”有創-無創“序貫”機械通氣采取NIPPV輔助撤機的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未達到拔管和撤機條件下，提前拔管，繼之施行NIPPV。這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內感染率，增加患者存活率。有創-無創“序貫”機械通氣采取NIPPV輔助撤機的方法NPPV在AECOPD撤機中臨床價值

1縮短留置氣管內導管的時間,減少人工氣道相關并發癥