歐陽文創編歐陽文創編歐陽文創編臨床路徑分析報告時間：2021.03.12創作：歐陽文2014年臨床路徑持續改進分析匯報 問題背景： 自2012年6月開始執行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉及8個科室，2013年全年臨床路徑總入徑數：1158人次，完成人數879，中途退出人數279，入徑率55.89%，入組完成率75.9%，好轉治愈率75.82%，2014年1-6月份臨床路徑執行評價、效果評價持續下降（詳見下圖），因此由張守仁院長組織討論整改此項問題。問題：臨床路徑入徑人數、入徑率下降。目標：提高臨床路徑執行率，使臨床路徑執行情況至少達成三級醫院指標：入徑率達50%，入組完成率70%。尋找問題的原因：一、信息數據搜集1、通過嘉和病歷系統統計2013年及2014年上半年臨床路徑執行評價指標及效果評價指標的相關數據。2.綜合今創病案信息管理系統，提取臨床路徑經濟學評價數據及執行效率評價指標數據。歐陽文創編歐陽文創編歐陽文創編歐陽文創編（見附表：2014年1-6月臨床路徑統計表及2013年臨床路徑統計表）二、召開相關職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會成員會議1、通過各次會議，利用頭腦風暴方法，收集臨床路徑問題出現的原因，問題解決的瓶頸及應采取的整改措施。（詳見各次會議記錄摘要）2、通過會議決定調整臨床路徑與單病種管理委員會成員，由張守仁院長親自把關，任臨床路徑與單病種管理委員會組長，副組長：孫成宏院長，以及朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導評價小組。（見南醫政字【2014】31號發文）三、將收集的數據進行系統的分析1、魚骨圖原因分析患者原因希思系統問題思苛對路徑不了解患用不配合治療忠擰提前出院路律管坤委員會（作為路程維護匚作不到位嗯能科室丸任何骯耕啥尿法護人員執行流程不熟悉?點禾系統編碼未更新新臨床路在系統引進延誤科空人員人役稅極性差對路役統計監據允分析臨床路徑入徑及完成率下降!路徑系統更新拖延患者不適合入徑軟件工程師維護不及時：△軌迨J :狐癡樂⑥心帛 ~■■一!路徑系統更新拖延患者不適合入徑軟件工程師維護不及時：△軌迨J :狐癡樂⑥心帛 ~■■一——一一?一?一■■」,動出院二患者合并其

'他嚴童疾病臨床對路徑的認識不足;醫囑軟件與路：出現并發癥：I科室路徑維護科室重視度不足：L醫護人員告：L—— 'I!：工作不到位II2、關聯圖原因分析入院時已不符合入徑時間窗；知不到位I _ 3、原因總結通過以上2種方法尋找臨床路徑執行力下降的特性要因，發現諸多原因，其中我們可以馬上解決也是最直接的客觀原因為：臨床路徑軟件系統及ICD編碼不對接；其主觀上最根本原因為：職能科室監管不到位。四、尋找解決的方法歐陽文創編歐陽文創編1、通過會議，利用頭腦風暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會議記錄）2、制定臨床路徑改進的方案，并落實追蹤，預留備選方案。3、成立及調整臨床路徑與單病種委員會及督導小組成員；科室建立臨床路徑與單病種管理小組；科室設立個案管理員負責上承下達；建立合理的品管體系。具體計劃如下：1、由于領導班子的交接，臨床路徑管理委員會成員重新調整，由張守仁院長任組長，孫成宏院長任副組長。成立臨床路徑與單病種指導評價小組，由孫成宏院長任組長，朱新兵、陳維峰任副組長。2、各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設立個案管理員，并制定相應的職責。3、修訂臨床路徑工作實施方案，建立獎罰措施。4、由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報需要增加的臨床路徑病種。5、由臨床路徑與單病種管理指導評價小組負責各科室臨床路徑個案管理員的培訓，再由個案管理員負責科室成員的培訓學習及臨床路徑的日常維護工作。6、有設備科負責引進、更新臨床路徑系統，并及時聯系軟件工程師維護軟件功能。7、由臨床路徑與單病種指導評價小組委托醫務科及質管辦負責科室臨床路徑工作的督導檢查工作，并對在科室發現及科室反饋的問題進行討論、分析并尋找解決方歐陽文創編歐陽文創編歐陽文創編歐陽文創編歐陽文創編案。8、初步設定利用一個季度的時間使臨床路徑執行評價效果得到提升，并滿足三級醫院評審要求：入徑率＞50%,入組完成率＞70%。下半年臨床路徑病種增加至30以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。9、通過臨床路徑的實施，降低醫療成本，規范診療經過，提升醫療服務，讓患者得到更規范、合理的治療五、實施過程及檢查督導1、在調整臨床路徑與單病種委員會及指導評價小組后，下發通知，使科室成立各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。2、于2014年7月21日制定并下發了《臨床路徑工作實施方案》、《臨床路徑知情同意告知制度》及《臨床路徑流程圖》。3、增加臨床路徑病種由7個科室12個病種增至33個病種，涵蓋科室17個。（詳見臨床路徑實施科室與病種目錄）4、2014年6月下旬請臨床路徑系統的工程師對新增臨床路徑的科室個案管理員進行相關的培訓。并駐扎我院4天及時幫助各科室解決所遇問題。5、由臨床路徑軟件工程師調整更新了ICD編碼。6、于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統的對接，并對全院臨床路徑個案管理員進行培訓，培訓其重新制作并管理維護路徑系統。7、由醫務科組織對全院臨床青年醫師進行臨床路徑與單病種管理培訓。（詳見臨床路徑與單病種培訓相關資料）8、醫務科負責臨床路徑與單病種的監管，對各科室運行情況進行統計分析。（詳見2014年上半年臨床路徑執行情況分析及各次臨床路徑相關督導檢查）9、制定了相應的獎罰措施并落實。（注：1.獎罰措施見醫院管理方案2.獎罰明細見臨床路徑完成獎勵明細表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項督查小組，對出現問題的科室進行督導并幫助其即時整改六、成果分析評價1、臨床路徑執行情況評價分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執行情況自7月份整改明顯起到成效，并持續上升，且超額完成了三級醫院評審細則對入徑率及入組完成率的要求，入組人數大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。2、臨床路徑治療效果評價2014年第二季度與第三季度臨床路徑治療效果評價對比■第二季序■第三季度臨床路徑病由上圖可以看出，多數臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。、臨床路徑效率評價（住院日）暫缺數據4、臨床路徑經濟評價（住院費用）暫缺數據評價總結：成果：1、通過整改第三季度臨床路徑的執行評價及效果評價均得到了提高。2、形成了系統的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計劃、有措施、有獎罰。3、路徑病種增加、科室涵蓋率增加。評價：1、取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續進行。2、臨床路徑的經濟評價（住院費用）、效率評價（住院日），未見明顯改進，需要對此方面問題作出分析研究并制定整改措施。3、個別科室雖然入徑率達成，但是入徑人數過少，比如兒科，已由牛明等臨床路徑督導小組下科室調查并督促其整改。七、下一步計劃及目標目標：繼續提升入徑人數、入徑率，并保證入徑質量計劃：1、繼續按照《臨床路徑工作實施方案》執行臨床路徑的實施工作。2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年《莒南縣人民醫院管理方案》實施獎懲1、繼續按照《臨床路徑工作實施方案》執行臨床路徑的實施工作。2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年《莒南縣人民醫院