如何選擇指引導管與導絲廣州市第一人民醫院心內科潘宜智工欲善其事，必先利其器如何選擇指引導管與導絲廣州市第一人民醫院心內科潘宜智工1PTCA的創史人德國醫生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士蘇黎士，經股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變．由此，經皮腔內冠狀動脈球囊成形術得到發展，現代介入心臟病學由此開始！PTCA的創史人德國醫生AndreasGrüntzig2JLFLJRFRARGL指引導管選擇指引導管提供:裝置前進的支撐力裝置和導絲輸送通路造影劑注射通路壓力測量JLJRARGL指引導管選擇指引導管提供:3大管腔光滑此類裝置兼容性內墊不銹鋼1:1扭轉不容易打結外套強度支撐力不容易打結柔韌性最佳表現重要特點頭部無創可以彎曲和變形扭轉控制不容易打結不透輻射大管腔內墊不銹鋼1:1扭轉外套強度最佳表現重46FR指引導管7-8FR指引導管優點動脈穿刺損傷小肱動脈/橈動脈可用可以提供有作用的支撐更好的通過支持更好的顯示力更好的扭轉反應更多器械可以選擇缺點扭轉反應差顯示力差只限于PTCA&stents動脈穿刺損傷大易壓力嵌頓用更多造影劑1FR=.013”=.33mm6FR指引導管7-8FR指引導管優點動脈穿刺損傷小更5指引導管:內部直徑(in.)*PTCA簡單對吻球囊0.0560.076Stents各種0.062-0.076RotablatorBurr1.25mm1.50mm1.75mm2.0mm2.15mm2.25mm2.38mm2.50mm0.0530.0630.0730.0830.0890.0930.0980.102IVUS0.062JoStent2.75-3.5mm3.75-5.0mm0.0680.074*Totalprofile+0.010”clearance指引導管:內部直徑(in.)*PTCA簡單對吻球囊0.6指引導管構型指引導管構型7指引導管選擇*主動脈根部直徑(寬,正常,狹窄)冠狀動脈開口部位(高,低;前壁,后壁)冠狀動脈開口方向(向上,水平,向下)需要后坐力常規:JLn JRnorn-1*最重要的要求:保持同軸性指引導管選擇*主動脈根部直徑(寬,正常,狹窄)*最重8同軸性非同軸同軸同軸性非同軸同軸9左冠狀動脈常規開口水平向下向上左冠狀動脈常規開口水平向下向上10右冠狀動脈常規開口水平向下向上右冠狀動脈常規開口水平向下向上11彎曲/頭部長度3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭部長度=P-S距離(cm)彎曲/頭部長度3.04.05.0JudkinsPSP=第12Judkins右SP頭部長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.0彎曲/頭部長度Judkins右SP頭部長度=P-S距離(cm)313SPT1.02.03.0頭部長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左彎曲/頭部長度SPT1.02.03.0頭部長度=P-S距離(cm14彎曲/頭部長度TSP1.02.03.0頭部長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右彎曲/頭部長度TSP1.02.03.0頭部長度=P-S15彎曲長度頭部指向較短彎曲:可能對向上方向開口有用較長彎曲:可能對向下方向開口有用彎曲長度頭部指向較短彎曲:可能對向上方向開口有用較16冠狀動脈變異1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左竇,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40oRSVLSV冠狀動脈變異1.RCA-正常前壁后壁21345LA17指引導管選擇-LCA正常JL4根部擴張JL5,VL4,EBU開口向上AL3,VL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5指引導管選擇-LCA正常根部擴張開口向上左主干短18頭部旋轉-JL導管逆時針進入LAD*順時針進入LCX**假定頭部已進入左主干;順時針旋轉第一彎曲將向前,而頭部指向后方頭部旋轉-JL導管逆時針進入LAD*順時針進入LCX19Amplatz左標準短頭Amplatz左標準短頭20Amplatz撤出推送導管旋轉頭部遠離開口Amplatz撤出推送導管旋轉頭部遠離開口21指引導管選擇:RCA正常JR4牧羊勾Arani75o前壁起源(右側頭部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部擴張左Amplatz2指引導管選擇:RCA正常牧羊勾前壁起源(右側頭部)指向22冠狀動脈異常描述發生率(%)指引導管RCA 高位,前壁 左竇1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx 右竇 RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2 前壁 高位,前壁 后壁<1<1<1JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL冠狀動脈異常描述發生率(%)指引導管RCA 高位,前壁123指引導管選擇:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MP,ELGRAO30o122.水平-JR,AR,MP,AL指引導管選擇:SVG至LCA1.向上-HS,24橋血管橋血管25指引導管選擇:

SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30o2.向下-MP,AL,AR,RCB指引導管選擇:

SVG至RCA(orLPDA)1.26進入頭臂循環LAO50o提示:使用氣管影像作為標志進入頭臂循環LAO50o提示:使用氣管影像作為標志27內乳動脈LCBIMA內乳動脈LCBIMA28后坐力支持指引導管保持原位和提供穩定平臺以便推送介入設備的能力被動支撐:依靠主干和頭部特性保持在開口的位置積極支撐:通過旋轉或積極推送指引導管（深坐入），依靠這些操作獲得支撐力后坐力支持指引導管保持原位和提供穩定平臺以便推送介入設備的能29指引導管選擇和支撐力對大多數患者同軸性;最小支撐力導管高于或僅僅位于Valsalva竇JL,JR,LCB,RCB額外支撐力來自Valsalva竇導管深深位于身體同側的Valsalva竇AL,AR,Hockeystick,ElGamal,Champ,MP強力指引導管,最大支撐力最大支撐力來自對側主動脈壁Voda,XB,EBU,指引導管選擇和支撐力對大多數患者導管JL,JR,額外支撐力30指引導管支撐力簡單同軸,沒有支撐力同軸,額外支撐力來自Valsalva竇同軸,強力支撐來自對側主動脈壁JR4HockeyStickEBU指引導管支撐力簡單同軸,同軸,額外支撐力來自Valsa31左冠狀動脈彎曲左冠狀動脈彎曲32短頭左側彎曲短頭左側彎曲33右冠狀動脈彎曲右冠狀動脈彎曲34短頭右側彎曲短頭右側彎曲35旁路橋彎曲旁路橋彎曲36Amplatz冠狀動脈彎曲Amplatz冠狀動脈彎曲37短頭Amplatz彎曲短頭Amplatz彎曲38多功能彎曲多功能彎曲39

EBU(額外后坐力)彎曲

EBU(額外后坐力)彎曲

40指引導管選擇-

牧羊勾RCAArani75o-支撐力來自主動脈Amplatz-支撐力來自竇部ElGamal,

HockeyStick-支撐力來自竇部RightVoda-支撐力來自主動脈JR4-不用;沒有支撐力指引導管選擇-

牧羊勾RCAArani75o-Am41深坐入模式**使用現代設備很少需要這樣深坐入模式**使用現代設備很少需要這樣42指引導管選擇同軸性解剖復雜,病變困難,扭曲,需要額外支撐力YESNO強力指引導管任何同軸指引導管支撐力來自對側主動脈壁(Voda,Geometric,EBU,Arani)支撐力來自Valsalva竇(Amplatz,Hockeystick,ElGamal)支撐指引導管指引導管選擇同軸性解剖復雜,病變困難,YESNO強力指引導43左主干狹窄問題:同軸性不需要強力指引導管指引導管: JL4左主干狹窄問題:同軸性44LCx:右側成角開口右側成角開口明顯扭曲遠端靶病變問題:同軸性和額外支撐力指引導管:VL,GL,EBU,XB,ALLCx:右側成角開口右側成角開口明顯扭曲遠端靶病變問題:45LAD:完全閉塞問題:同軸性 如果是慢性閉塞就需要額外支撐力.指引導管: JL4LAD:完全閉塞問題:同軸性46簡單病變RCA:水平開口異常LCx問題:同軸性JR4可以指向下方不需要額外支撐力指引導管: JR4ST JR3.5 AR1簡單病變RCA:水平開口異常LCx問題:同軸性47RCA:水平開口非常扭曲血管問題:同軸性;因為病變扭曲需要額外-或強力-支撐力指引導管:AR,HS,Voda-RRCA:水平開口非常扭曲血管問題:48RCA:高位-前壁起源問題:同軸性 異常起源對JR4是一個挑戰指引導管: AL Hockeystick 多功能起源向上且前壁RCA通常起源于RSVRCA:高位-前壁起源問題:同軸性起源向上且49RCA:簡單病變高位前壁開口常規RCA起源問題:同軸性 JR4太短難以達到高位開口指引導管: AL Hockeystick 多功能RCA:簡單病變高位前壁開口常規RCA起源問題:50RCA開口:向下開口問題: 同軸性是關鍵 (旋磨) 強力指引導管是不必要的&并將導致手術更困難指引導管:JR4 JR4ST JR3.5RCA開口:向下開口問題: 同軸性是關鍵51RCA:牧羊勾問題:同軸性 “簡單”病變,因此額外支撐力不必要 積極定位使用ElGamal,應該避免使用AL指引導管: Hockeystick IMA

RCA:牧羊勾問題:同軸性52很扭曲RCA:牧羊勾問題:同軸性 因為扭曲需要額外支撐力指引導管: Hockeystick ElGamal SCR AL

長牧羊勾很扭曲RCA:問題:同軸性長牧羊勾53SVG至LAD:開口病變JR4問題:同軸性(JR4可以,但是稍短)指引導管:JR5,AR1SVG至LAD:開口病變JR4問題:同軸性(J54SVG至LAD:向上開口近端狹窄問題:適合向上開口的同軸性除非病變很硬不需要額外支撐力指引導管:Hockeystick LCB IMA

SVG至LAD:向上開口近端問題:適合向上開口的55SVG至PDA:開口向下問題:同軸性積極操作指引導管可能會導致開口部病變治療更困難指引導管: MP AR AL開口部病變(也許不得不治療這處)AL-2診斷性導管;MP診斷性導管不要“入位”SVG至PDA:開口向下問題:同軸性開口部病變56異常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,伴隨牧羊勾型開口指引導管:MP AR-1 IMA異常RCA通常RCA起源很低位起源于RSV基底部,57異常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引導管:

JR4 AR-1RSV異常RCA通常RCA起源低位起源RCA指引導管:RS58異常RCA高位,前壁開口伴隨向下通路通常RCA起源指引導管:AL異常RCA高位,前壁開口伴隨向下通路通常RCA起源指引59異常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(剛好LCA前壁)LCA起源LSVRSV指引導管:

AL-3 MP JL-A異常RCA高位,前壁RCA起源于LSV(剛好LC60異常LCX:LAO非優勢RCARCA遠端LSVRSVLCA起源RCA異常起源,低位在RSV中.優勢LCx異常起源于非優勢RCA(主動脈-后方通路)指引導管:MP AR-1異常LCX:LAO非優勢RCA遠端LSVRSVLCA61異常LCX:RAO異常LCX:RAO62異常LCXLCx異常起源于RSV,低位開口指引導管:MP AR異常LCXLCx異常起源于RSV,低位開口指引導管:63異常LCX-RAOLCx起源于RCA近端(室間隔通路)通常RCA起源異常LCX-RAOLCx起源于RCA近端通常RCA64異常LCX-LAO通常RCA起源,但開口向下指引導管:JR4 AR MP異常LCX-LAO通常RCA起源,但開口向下指引導管65異常RCA主動脈-后方通路的RCARCA中部單一冠狀動脈起源于左valsalva竇(JL4)異常RCA主動脈-后方RCA中部單一冠狀動脈起源于左v66異常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV沒有冠狀動脈起源于LSVLCA異常起源于RSV,相對于RCA向下的后壁(室間隔通路)指引導管:JR4 AR異常LCALSVRSV通常RCA起源于RSV沒有冠狀67異常LCALSVLCA異常起源于RSV異常LCALSVLCA異常起源于RSV68指引導絲選擇通過血管進入或離開分支血管接近并通過靶病變支撐介入設備指引導絲選擇通過血管69指引導絲的特點柔韌性支撐力操控性扭轉頭部形態光滑性示蹤性下垂傾向可視性觸覺反應指引導絲的特點柔韌性光滑性70指引導絲選擇接近病變能力血管扭曲,病變近端成角病變部位(近端,中段,遠端)病變復雜性簡單成角潰瘍完全閉塞指引導絲選擇接近病變能力71指引導絲構造中央核心(不銹鋼,Elastinite或鎳鈦合金)彈性頭部(白金,鎢)光滑涂層(硅樹脂,PTFE,其它)指引導絲構造中央彈性頭部光滑涂層72

核心直徑較小核心直徑:支撐力弱&扭轉控制力弱較大核心直徑:更多支撐力&扭轉控制力核心直徑較小核心直徑:支撐力弱&扭轉控制力弱較大核心73核心錐形頭CORETAPERSCORETAPERS突變或短錐形頭:更松軟且更多下垂傾向核心錐形頭CORETAPERSCORETAPERS突變或74突變,短錐形頭下垂突變,短錐形頭下垂75寬,逐漸進展,長錐形頭成功的示蹤力寬,逐漸進展,長錐形頭成功的76頭部形態:帶狀或單核頭部形態:帶狀或單核77指引導絲構造單核構造vs金屬絲/帶狀平滑轉換扭轉反應性增強下垂性降低形態保持力差鎳鈦合金和Elastinitevs.不銹鋼不容易打結形態保持力差下垂性降低?更容易進入內膜下指引導絲構造單核構造vs金屬絲/帶狀78指引導絲表現*導絲伴隨柔韌性就在下述方面差:操控性扭轉-控制力支撐力導絲伴隨支撐力就在下述方面差:操控性扭轉-控制力支撐力血管取直,假性病變導絲伴隨長不透輻射頭部(30cm):容易在指引導管和血管中看到干擾管腔細節觀察,QCA影響支架細節觀察*大多數導絲用于多種目的;“完美”導絲不存在(醫生傾向性)指引導絲表現*導絲伴隨柔韌性就在下述方面差:*大多數79特殊導絲交換-長度和延長導絲用于OTW系統難以通過一些部位慢性完全閉塞旋磨前(用于交換)親水指引導絲鎳鈦合金或Elastinite核心不容易打結親水聚合物涂層摩擦力小難以通過一些部位慢性完全閉塞Wigglewire扭曲血管成角病變用于球囊頭部有缺陷時特殊導絲交換-長度和延長導絲80扭轉力輸送到頭部扭轉力輸送到頭部81雙-彎曲指引導絲雙-彎曲指引導絲82指引導絲選擇病變形態學血管形態學簡單復雜復雜簡單柔韌,松軟導絲,除非血管特征復雜柔韌,松軟導絲,除非病變復雜需要特殊導絲慢性完全閉塞其它復雜特征近端扭曲親水性或堅硬導絲通過可能需要交換額外支撐力導絲以便輸送支架松軟或親水性導絲接近病變指引導絲選擇病變形態學血管形態學簡單復雜83類型B1病變

(偏心,局限)問題:病變復雜性–沒有血管復雜性–沒有指引導絲:任何柔韌導絲類型B1病變

(偏心,局限)問題:指引導絲:任何柔84類型B2病變

(潰瘍,偏心)問題:病變復雜性-Yes,但容易通過血管復雜性–沒有指引導絲: 任何柔韌導絲類型B2病變

(潰瘍,偏心)問題:病變復雜性-85類型A病變問題:病變復雜性–沒有血管復雜性–病變遠端輕度狹窄指引導絲: 任何柔韌導絲類型A病變問題:病變復雜性–沒有86類型B2病變(管狀病變,近端扭曲,血栓)高位前壁開口問題:病變復雜性-Yes,親水性導絲有用血管復雜性-Yes,需要額外支撐力指引導絲:初始: 親水性導絲通過近端扭曲&復雜病變管腔不清晰隨后:通過病變后,除非指引導管同軸性完美，否則因為近端病變扭曲需要交換(OTW系統)成有支撐力導絲類型B2病變高位前壁開口問題:病變復雜性-Yes87類型B2病變(慢性完全閉塞,接近開口部)問題:病變復雜性-Yes,可能需要多種不同導絲通過閉塞部位血管復雜性–不知道但需要準備!指引導絲:初始:柔韌導絲就可以嘗試(有利于形態學)隨后:不要猶豫去交換親水性導絲UFX類型B2病變問題:病變復雜性-Yes,可能需要