..氣胸的護理查房2015-2-15氣胸〔Pneumothorax〕氣胸：胸膜腔積氣。一、分類★●自發性氣胸〔SpontaneousPneumothorax)●外傷性氣胸●醫源性氣胸正在載入…自發性氣胸●定義：指的是肺組織和臟層胸膜自發破裂，或靠近肺外表的肺大皰、細微氣腫泡自發破裂，使肺和支氣管空氣逸入胸膜腔所致。●分類：原發性和繼發性●病因與發病機制一、原發性自發性氣胸指肺部常規X線檢查未能發現明顯病變的安康者所發生的氣胸，好發于青年人，特別是男青壯年瘦高體型者。可能與吸煙、瘦高體型，非特異性炎癥瘢痕或先天性彈力纖維發育不良有關自發性氣胸●繼發性自發性氣胸其產生機制是在其他肺部疾病的根底上，引起細支氣管的不完全阻塞，形成肺大皰破裂。常為COPD、或炎癥后纖維病灶〔如矽肺、慢性肺結核、彌漫性肺間質纖維化、囊性肺纖維化等〕的根底上，細支氣管炎癥狹窄、扭曲，產生活瓣機制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營養、循環障礙而退行性變性正在載入…特殊類型的氣胸〔1〕月經性氣胸即與月經周期有關的反復發作的氣胸〔2〕妊娠合并氣胸以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發生氣胸。〔3〕老年人自發性氣胸60歲以上的人發生自發性氣胸稱為老年人自發性氣胸〔4〕創傷性氣胸多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷自發性氣胸的臨床類型根據臟層胸膜破口的情況和氣胸發生后胸膜腔的壓力情況，可分為三型：●閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)●開放性氣胸(OpenPneumothorax)●力性氣胸(TensionPneumothorax)〔一〕概念：空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔壓力仍低于大氣壓。〔二〕病因：多發于肋骨骨折〔三〕特點：不再繼續開展一、閉合性氣胸〔ClosedPneumothorax〕〔四〕臨床表現〔輕者：胸悶、胸痛，重者：呼吸困難〕1、小量氣胸：無明顯病癥。2、大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3、胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣積液。一、閉合性氣胸〔ClosedPneumothorax〕一、閉合性氣胸〔ClosedPneumothorax〕氣胸分度與肺壓縮程度的關系：少量氣胸肺壓縮<30%中量氣胸肺壓縮30-50%大量氣胸肺壓縮>50%正在載入…一、閉合性氣胸〔ClosedPneumothorax〕〔四〕處理原那么1.小量氣胸：無需治療。2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。3.抗感染。二、開放性氣胸〔OpenPneumothorax)〕〔一〕概念：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現呼吸、循環功能嚴重障礙。〔胸膜腔壓力=大氣壓〕〔二〕病因：多發于刀刃銳器或彈片火器等導致的胸部穿透傷〔三〕特點：繼續漏氣縱膈撲動：吸氣時縱膈向健側移位，呼氣時又移向患側。導致縱膈隨呼吸而左右擺動。二、開放性氣胸〔OpenPneumothorax)〕〔四〕臨床表現1、病癥：胸悶、氣促、呼吸困難，缺氧、休克2、體征：胸壁見到一個吮吸性傷口而在呼吸時發出"嘶嘶〞聲。氣管可有移位,叩診鼓音,呼吸音減弱→消失3、X線檢查：氣管縱隔移位，肺萎縮氣影二、開放性氣胸〔OpenPneumothorax)〕(四)處理1.急救處理緊急封閉傷口抽氣減壓2.專科處理〔1〕清創縫合〔2〕胸膜腔閉式引流〔3〕剖胸探查〔4〕預防及處理并發癥：給氧、輸血補液抗休克，應用抗生素三、力性氣胸〔TensionPneumothorx〕〔一〕概念：單向活瓣裂口與胸膜腔相通，吸氣時空氣可由裂口進入胸膜腔，呼氣時不能排出，胸膜腔壓力持續增高。病人出現進展性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。又稱高壓性氣胸〔二〕病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。〔三〕特點：空氣只進不出，胸膜腔壓力>大氣壓三、力性氣胸：臨床表現1.病癥：極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，煩燥，昏迷2.體征：傷側胸部飽滿，肋間隙增寬，高度鼓音，呼吸音消失，皮下氣腫3.X線檢查：胸膜腔大量積氣，氣管、縱隔移位，4.胸腔穿刺：高壓氣體向外沖－病癥好轉又加重三、力性氣胸〔TensionPneumothorx〕四、處理原那么1.急救處理：立即排氣減壓。2.專科處理：〔1〕胸膜腔閉式引流術〔2〕剖胸探查〔3〕應用抗生素處理原那么?不同類型氣胸的處理閉合式氣胸小量氣胸中量或大量氣胸開放式氣胸緊急封閉傷口平安轉運；住院處理預防和處理并發癥手術治療力性氣胸迅速排氣減壓胸腔閉式引流開胸檢查病例介紹●一般工程：床號：18：,性別：男,年齡：歲,主訴：因"重物撞傷胸部致疼痛、呼吸困難8小時〞，于2015-02-0515:30:00急診入院。●現病史：工作中不慎被木頭撞傷胸部，即時感胸部疼痛難忍，以右前胸及后背明顯，呼吸困難，氣促。●體格檢查：T：36.0℃P：88次/分R：20次/分BP：135/80mmHg，神清，急性痛苦病容，專科情況：右側前肋2-6肋骨壓痛，可觸及明顯骨擦感，右肺呼吸音較左肺呼吸弱，雙肺聞及少許濕性羅音。病例介紹：輔助檢查急查胸部及上腹部CT:1.右側血-氣胸〔少量積血，大量積氣，右肺受壓約60%〕。2.右肺各葉肺挫傷。3.右側第2-6肋骨骨折、骨折端局部錯位，右側胸壁軟組織腫脹。4.右側腋窩及胸壁皮下氣腫。5.兩肺上葉及左肺下葉背段Ⅲ型肺結核〔病灶根本上呈纖維增殖灶〕。6.左肺上葉肺大泡形成。7.兩肺慢性支氣管炎。病例介紹●診斷:1.右側胸部閉合性損傷右側第2-6肋骨骨折右側氣胸右肺挫傷2.慢性支氣管炎3.兩肺III型肺結核●診療方案：1、完善相關檢查；2、予抗感染、止咳祛痰、止痛等對癥處理。吸氧糾正低氧血癥、心電監護；3、行胸腔閉式引流術。病例介紹：住院經過●第一天：2015年02月05日20:00醫生在床旁局麻下行右側胸腔穿刺術，引流通暢，囑患者咳嗽后有氣泡冒出；12h引流出20ml血性液體，患者置管當天16：30與20：30分別予曲馬多100mg肌注射，●第二天:于2:30予杜冷丁50mg肌注射止痛，患者訴痰多，咳痰無力，抽血報告示：血常規+血型+RH血型+CRP：*白細胞13.93*10^9/L；*紅細胞3.83*10^12/L；*血紅蛋白129g/L；*血小板181*10^9/L。其他工程未見異常。24h引流出10ml血性液體，咳嗽與深呼吸時有仍有少量氣泡溢出。病例介紹：住院經過●第三天：患者仍胸部疼痛，難以忍受，痰多，難以咳出，黃痰，無畏寒、發熱，稍氣促、無明顯呼吸困難，24h引流出10ml血性液體●第六天：患者一般情況好，咳嗽、咳痰明顯減輕，訴左腿外側麻木疼痛，無畏寒、發熱，無胸悶、氣促。精神、胃納可。予夾閉胸腔閉式引流管●第七天：骨科董時純副主任醫師會診病人診斷：腰4/5腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥。●患者于13號拔管，出院氣胸病人的護理●護理評估●護理診斷●護理措施●安康教育護理評估〔一〕安康史1.一般資料2.受傷史〔二〕身體狀況：1、局部；2、全身〔三〕心理和社會支持狀況正在載入…主要的護理診斷1.氣體交換受損與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限或肺萎陷有關2.疼痛與組織損傷有關3.清理呼吸道無效與疼痛、痰液多而粘稠有關4.心輸出量減少與縱膈撲動引起循環功能障礙有關5.潛在并發癥肺不、肺部或胸腔感染其他的護理診斷/問題?焦慮與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或胸腔閉式引流或氣胸復發有關?活動無耐力與日常生活供氧缺乏有關?知識缺乏缺乏預防氣胸復發的知識護理措施★●維持有效氣體交換●維持正常心輸出量●減輕疼痛與不適●預防感染●做好胸腔閉式引流的護理一、維持有效氣體交換★〔一〕現場急救1、開放性氣胸：立即封閉傷口。2、大量閉合性氣胸或力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流。〔二〕維持呼吸功能★1.保持呼吸道通暢，預防窒息2.吸氧3.病情穩定者給予半臥位4.鼓勵病人作深呼吸運動〔2h/次)，協助病人翻身2h/次、扶坐、拍背，咳嗽排痰，吹氣球〔用呼吸訓練器),減少肺部并發癥,防止劇烈咳嗽5.遵醫囑霧化吸入，使用祛痰藥6.必要時吸痰7.必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸〔三〕病情觀察★1.嚴密觀察生命體征的變化。2.觀察有無氣促、發紺、呼吸困難、有無血壓下降及循壞衰竭的征象，以及呼吸的頻率、節律、幅度，。3.有無氣管移位、皮下氣腫。二、維持正常心輸出量★1.迅速建立靜脈通路。2.合理補液，維持水、電解質酸堿平衡。3.剖胸止血術出血量>200ml/小時，持續3小時及以上，積極做好開胸手術的準備三、減輕疼痛與不適★1.非藥物性：咳嗽時雙手按壓患側胸壁，體位的選擇2.遵醫囑使用止痛劑四、預防感染★1.密切觀察體溫變化2.嚴格無菌操作3.鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持胸膜腔閉式引流通暢5.遵醫囑使用抗生素6.開放性傷口，注射破傷風抗毒素五、胸腔閉式引流護理一、目的:●引流胸腔的積氣、積液、積血●平衡壓力，保持縱隔正常位置〔全肺切除術〕●重建負壓促進肺復二、適應癥：氣胸、血胸、膿胸及切開胸膜腔者三、胸腔閉式引流的裝置無菌引流瓶〔又名水封瓶〕，裝無菌水；長、短管各一；長管應在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路●胸腔引流管插入的位置置入引流管，縫合切口術后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側，注意不要壓迫胸腔引流管。病人的體位閉式引流術后護理措施★●確保管道系統密封、無菌●保持引流通暢●妥善固定，管道脫落的處理，安康教育●觀察、記錄引流情況●拔管時機：引流瓶中無氣體逸出后1-2