護(hù)理文書書寫規(guī)范民勤縣婦幼保健院潘玉秀概述

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分

。護(hù)理文件書寫的基本要求護(hù)理文書書寫基本規(guī)范護(hù)理文件書寫的基本要求1護(hù)理文件書寫的重要性2

護(hù)理記錄中常見的問題3真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量護(hù)理文書書寫的重要性直接反映醫(yī)護(hù)人員的工作水平和醫(yī)療實(shí)際質(zhì)量法律的牢靠證據(jù),是病人是否受到損害,損害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)擔(dān)當(dāng)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證護(hù)理文件書寫的基本要求書寫規(guī)范及要求：書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精準(zhǔn)、準(zhǔn)時(shí)、完整。文字工整，字跡清楚，表達(dá)精準(zhǔn)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，記錄者須簽全名。書寫的時(shí)間要求：因搶救急危患者，未能準(zhǔn)時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院首次護(hù)理評估單應(yīng)當(dāng)在患者住院后4小時(shí)內(nèi)完成。6Pm至次日8Am入院患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。護(hù)理文件書寫的基本要求對危重患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每班至少記錄1次，簡略書寫護(hù)理交班報(bào)告。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記錄1次，依據(jù)病情連續(xù)記錄1—3天，病情變化隨時(shí)記錄。手術(shù)護(hù)理單，手術(shù)結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)完成。護(hù)理文件書寫的基本要求

護(hù)理記錄單填寫說明危重患者：指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病危”的患者。

一般患者：指除危、重患者以外的其他患者。護(hù)理記錄單格式分為兩種，即護(hù)理記錄單（一）和護(hù)理記錄單（二），即危重患者護(hù)理記錄單和一般患者護(hù)理記錄單，各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依據(jù)各專科的特點(diǎn)、病人的狀況和護(hù)理工作實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式。

護(hù)理記錄單填寫說明一般患者護(hù)理記錄

指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單填寫說明危重患者護(hù)理記錄指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床位號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽全名,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)簡略到分鐘。適用于危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和嚴(yán)格觀察病情者。護(hù)理記錄單填寫說明特色專科護(hù)理記錄患兒給氧不能只寫“氧氣吸入”，應(yīng)寫出簡略流量。患兒四肢肌張力描述要精準(zhǔn)，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)簡略寫出是“稍低”、“低”還是“正常”。記錄嘔吐時(shí)要寫出嘔吐的量、性質(zhì)。“呼吸急促”、“體溫正常”、“吃奶可”等。應(yīng)簡略化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5℃、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml／次等。

臍帶消毒時(shí)，應(yīng)說明臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。

記錄大便時(shí)，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。

特色專科護(hù)理記錄兒科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫

兒科是最容易引起醫(yī)療糾紛的科室之一，容易涉及訴訟問題，因而兒科護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該引起格外的注意和謹(jǐn)慎。由于兒科疾病有很多不同于成人的特點(diǎn)，護(hù)士在觀察病情變化、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理措施并記錄時(shí)，都應(yīng)格外簡略。特色專科護(hù)理記錄婦產(chǎn)科護(hù)理記錄的規(guī)范書寫

婦科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述有關(guān)婦科的特殊病史、婦科檢查，以及陰道出血、分泌物等情況的轉(zhuǎn)變。產(chǎn)科護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)褥期三個(gè)階段胎兒產(chǎn)婦和嬰兒的病理、生理轉(zhuǎn)變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，尤其是高危妊娠母兒的護(hù)理過程應(yīng)簡略記錄。

特殊病種存在的護(hù)理記錄問題

重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后易發(fā)生宮縮乏力性出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄子宮收縮情況，宮底高度，陰道出血性質(zhì)、顏色、量，并簡略記錄。但日常工作中，護(hù)士對宮底高度的描寫不精準(zhǔn)，量、顏色性質(zhì)不描述只記錄“子宮收縮好，陰道血性惡露”。不能給醫(yī)生供應(yīng)精準(zhǔn)的資料及保證病情描述的完整性。

特殊病種存在的護(hù)理記錄問題

重度妊娠高血壓綜合征大量應(yīng)用解痙藥硫酸鎂時(shí)，容易忽視記錄在用藥過程中鎂中毒癥狀的描述。如“膝鍵反射減弱或消滅、呼吸減慢;<16次/min，尿量<25ml/h。提示鎂中毒。日期、時(shí)間：用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，入院或轉(zhuǎn)科病人第一次填寫護(hù)理記錄單必須填寫年、月、日、幾時(shí)幾分，轉(zhuǎn)頁后記錄應(yīng)寫月、日、幾時(shí)幾分，其他記錄只寫幾時(shí)幾分。例1:2011.2.257Am護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單（一）的書寫要求體溫、脈搏、呼吸、血壓記錄方式：在“T、P、R、Bp”相應(yīng)的欄內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7、P80、R18、Bp120/78。體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度等病情觀察，依據(jù)醫(yī)囑和病情的需要可以重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)，如：依據(jù)醫(yī)囑重點(diǎn)觀察血壓變化或重點(diǎn)記錄出入液量。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單（一）的書寫要求記錄出入液量的幾點(diǎn)說明：依據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量，并非全部的患者均記錄。手術(shù)病人24小時(shí)出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量。一般手術(shù)患者如無記錄出入液量醫(yī)囑，但患者有引流管、胃管，是否總結(jié)，遵醫(yī)囑。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單（一）的書寫要求出量指患者的排泄（大便、小便）量、嘔吐量、出血量、痰液量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄在“量”一欄中，其顏色、氣味、性狀、次數(shù)簡略記錄于“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)。出量中大便如為水樣便，以估量毫升數(shù)記量；如為成形樣便，可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單（一）的書寫要求護(hù)理記錄單均用墨水和碳素墨水書寫（日間用藍(lán)色、夜間用紅色）。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日上午7時(shí)總結(jié)1次，并記錄在體溫單上。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單（一）的書寫要求“病情觀察及護(hù)理”欄記錄患者的主訴和病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。特殊檢查及化驗(yàn)結(jié)果不需記錄。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)的傷口、引流情況等。病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)簡略記錄說明體溫、脈搏、呼吸、血壓已在體溫單上記錄，可不重復(fù)記錄；如在生命體征欄內(nèi)已記錄，在后面觀察欄內(nèi)不需記錄。意識(shí)：依據(jù)病人情況描述意識(shí)清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)簡略記錄說明瞳孔：左右及直徑描述，如瞳孔大小：左3mm=右3mm，對光反射填寫“存在”、“減弱”、“消滅”。瞳孔觀察應(yīng)描述直徑及對光反射情況，瞳孔不等大時(shí)應(yīng)分別填寫左、右直徑（單位為mm），對光反射不全都時(shí)應(yīng)分別描述左、右側(cè)瞳孔對光反射情況。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)簡略記錄說明記錄中不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作，如：開窗通風(fēng)、鋪麻醉床、換床單（不包括特殊情況及危重患者）等。口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，依據(jù)病情決定記與不記。記錄單不宜作為病人費(fèi)用的記帳單，如：更換引流管3根，吸痰管一根等。護(hù)理記錄單填寫說明護(hù)理記錄單“病情觀察及護(hù)理”欄內(nèi)簡略記錄說明護(hù)理文書書寫中存在的問題1、評估不完整、不精準(zhǔn)，與實(shí)際病情不符

（1）昏迷病人，入院方式為“步行”；

（2）淺昏迷病人，囑病人多飲水；

（3）腹瀉病人，大便評估正常；

2、記錄不全病情觀察記錄不全，如病情變化時(shí)無記錄健康教育記錄不全面、不簡略、缺乏針對性和連續(xù)性，如特殊檢查、治療、手術(shù)前后無宣教記錄。出院指導(dǎo)簡潔籠統(tǒng)，千篇一律，沒有個(gè)體差異。護(hù)理文書書寫中存在的問題3、護(hù)理記錄呈流水帳式，重點(diǎn)不突出，沒有反映病情的動(dòng)態(tài)變化，不能體現(xiàn)專科疾病的特點(diǎn)。4、書寫不規(guī)范（1）字跡潦草、難于辨認(rèn)。句子規(guī)律性差，概念不清楚。（2）少記漏記。

護(hù)理文書書寫中存在的問題5、易引起法律糾紛的記錄（1）非搶救記錄任意添加、補(bǔ)記。（2）同一病人護(hù)理與醫(yī)療記錄不全都，如病程、癥狀、體征準(zhǔn)時(shí)間記錄不全都。

護(hù)理文書書寫中存在的問題6、護(hù)理記錄最后一行如未記錄完畢，需轉(zhuǎn)頁，不需簽名，轉(zhuǎn)頁記錄完畢后注明日期、時(shí)間，然后簽名。7、添加修改后寫修改時(shí)的年、月、日、時(shí)間，并簽名。如20PM陸燕護(hù)理文書書寫中存在的問題護(hù)理記錄應(yīng)與護(hù)理計(jì)劃相符；（時(shí)間、內(nèi)容）心電監(jiān)護(hù)、用氧與醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)相符。護(hù)理文書書寫中存在的問題凡轉(zhuǎn)變飲食要求、特殊用藥、特檢檢查（如白帶涂片，生化檢